最新关于子宫畸形的塞萨洛尼基共识

　　女性胚胎生殖道发育的各个时期都可能会出现错误，导致五花八门的子宫畸形的种类出现，造成生育困难。随着科技发展，新的检查和诊断技术使我们对子宫畸形的观察更加细致全面，2015年新修订的欧洲关于女性生殖道畸形诊断的共识，更新了一些传统的检查手段，推荐了基于三维超声的综合诊断策略。

　　最新关于子宫畸形的塞萨洛尼基共识

　　子宫畸形是什么？

　　子宫发育异常是先天性生殖器官畸形中最常见的一种。子宫畸形在普通人群中的发生率约为5.5%～6.7%，不孕女性中的发生率约为7.3%～8.0%，反复流产者中的发生率约占13.3%～16.7%。

　　子宫畸形的种类

　　人类胚胎双侧副中肾管（也被称为苗勒管）分别发育并融合在一起，就形成了正常形态的子宫。在这个融合过程中如果受到某些因素的影响和干扰，例如遗传变异，或接触乙烯雌酚等情况，可能会导致子宫发育不全、停滞、或融合异常，进而形成各种异常形态的畸形子宫。

　　根据临床表现，子宫畸形可以分为：

　　先天性无子宫或子宫发育不全；

　　单角子宫；

　　双子宫；

　　双角子宫；

　　纵隔子宫；

　　弓形子宫。

　　子宫纵隔               双子宫

　　我们通常还会遇到始基子宫和幼稚子宫，前者是子宫完全没有发育，只是一个小肌性疙瘩，没有子宫内膜，用药也不会来“月经”；后者是指子宫发育不良，有很小的子宫体和内膜腔，用雌激素和孕激素会有“月经”。

　　子宫畸形的临床表现

　　子宫畸形的临床表现与畸形程度密切相关。畸形程度较轻的类型，如弓形子宫，患者可无任何自觉症状；而畸形程度较重者，如先天性无子宫或子宫发育不全，患者多因青春期原发性闭经来就诊。大多数情况下，不孕或反复流产是子宫畸形患者就诊的主要原因。

　　子宫畸形与不良妊娠结局

　　先天性无子宫或始基子宫患者无法成功妊娠。而其他类型的子宫畸形,包括单角子宫、双角子宫、纵隔子宫、弓形子宫等均可妊娠并分娩。但是，由于特殊的宫腔形态，可能带来诸多妇科和产科问题。

　　目前的主流观点认为，子宫畸形对于妊娠的影响，主要表现在对妊娠状态的维持。也就是说，子宫畸形会增加流产、早产等风险；且由于子宫畸形会伴有宫颈机能不全、胎儿胎位不正等，更容易导致孕中晚期的流产。

　　如何诊断子宫畸形？

　　首先明确诊断。欧洲人类生殖和胚胎学协会年会/欧洲妇科内镜协会（ESHRE/ESGE）2015年发表了女性生殖道畸形诊断塞萨洛尼基共识：“共识”推荐使用三维超声对有症状的女性进行确诊，症状包括：原发性闭经、痛经、不孕、习惯性流产、既往妊娠胎位不正或难产病史。

　　对于无症状女性的评估，“共识”则推荐使用二维超声和妇科检查。

　　对于怀疑复杂畸形或诊断困难的病例，“共识”推荐在三维超声的基础上，联合核磁共振（MRI）、内镜检查等以明确诊断。

　　三维超声诊断子宫畸形

　　青春期女性且有症状提示生殖道畸形时，应结合二维超声、三维超声、MRI、内镜检查等进行全面评估。除此之外，新“共识”还特别指出：可通过子宫输卵管超声造影、二维/三维超声、宫腔镜及腹腔镜（怀疑存在附件问题时）检查明确诊断。X线子宫输卵管造影术不再作为子宫畸形的一线诊断方法，仅适用于以上方法无法明确或同时怀疑合并输卵管性不孕的女性。

　　值得注意的是，目前三维超声检查在国内各级医院中尚未得到普及，用于子宫畸形的首选评估诊断方法仍有待各方面条件的成熟。

　　二维超声         子宫X光造影       宫腔镜检查

　　子宫畸形的治疗

　　对于子宫畸形的治疗，消除恐惧心理，科学就医。弓形子宫大多不影响妊娠；纵隔子宫患者可以根据既往病史、纵隔大小、等具体情况选择是否行纵隔切除手术；双角子宫和双子宫的患者，但愿能在容积较大的一侧宫腔妊娠。如果同时合并有输卵管因素或伴侣因素，可建议辅助生殖技术帮助妊娠，但要说明晚期流产和早产的风险。通常情况下，考虑到宫腔形态和容积，医生会建议子宫畸形患者接受单胚胎移植，避免因双胎造成流产、早产等不良孕产的风险增大。

　　双子宫畸形

　　子宫畸形的产前监护

　　子宫畸形的孕妇需要严格产前检查。由于子宫畸形的不良产科风险，因此，子宫畸形患者妊娠后，应进行严格的产前检查。规范的产前检查对于早期识别高危妊娠、尽量采取干预措施、降低不良孕产结局风险具有重要意义。

　　妊娠期的子宫不全纵隔         产前检查

　　总而言之，子宫畸形虽然对妊娠有一定的不利影响，但也不代表子宫畸形患者一定不能正常生育。经过科学规范的诊断和治疗，大多数子宫畸形患者均可以完成妊娠。因此，对子宫畸形不必过度恐惧，调整心态，配合医生，进行适时合理干预，充满信心，等待瓜熟蒂落的幸福时刻。

　　本文作者：秦莹莹

　　医学博士，硕士研究生导师

　　副主任医师，研究员

　　教育部新世纪优秀人才

　　优秀青年科学基金获得者

　　山东大学附属生殖医院