医保缴费： 谁不宜？谁保障？谁应加入？ 资料图片 常凯 赵忠2016年开年，财政部部长楼继伟就发表了《中国经济最大潜力在于改革》一文。文章提到“改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制”。一石激起千层浪，退休职工是否应该继续缴纳医疗保险费用，引发了社会各界的热烈讨论和关注。退休职工不宜缴纳医保在讨论退休职工应不应该缴纳医疗保险费前，首先明确本文的医疗保险是指国家基本医疗保险，不包括以后可能出台的附加医疗保险、补充医疗保险等，当然也不包括商业性质的医疗保险。对现有的已退休职工的缴费问题。首先，现有退休职工经历了我国经济改革与转型时期，这些退休人员中的很大部分在职时领取的劳动报酬较低，他们对社会的很多贡献已经凝结在国有资产中，退休以后是国家对他们年轻时的贡献进行回报的时候，让他们再缴纳医疗保险费有失历史公平。其次，退休职工在职时缴纳医疗保险，实际上已经和政府达成契约，政府随意对之加以改变会影响到社会管理和运行。最后，在当前我国经济下行的情况下，生产和收入分配都面临挑战。在职工养老、疾病治疗以外，每年还要缴纳2000多元额外的费用，对于退休职工而言，是很大的经济负担。于情于理，现有的已退休职工都不应该缴费。对退休职工而言，本质上医疗资金问题也是养老金问题。世界范围看，基本医疗体系有多种形式，有英国全民免费模式、德国社会医疗保险模式、美国以市场为主的模式等等，西班牙、澳大利亚、古巴、泰国等国也都采取了与英国相似的方式。而且比较英国和美国的医疗体制，英国免费基本医疗的成本收益远远好于美国的医疗保险体系。即使美国目前的医疗保险体系以商业保险为主，其政府也为老年人提供了无需缴费的基本医疗。我国当前的基本医疗保险有4个组成部分:公费医疗、职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。每部分覆盖的人群不同、筹资方式不同、保障水平也不同。从国际经验和我国医疗保险的现状看，改革的方向应该是减少和消除国家基本医疗保险制度的不平等，实行全民免费的统一的基本医疗制度，而不是全民缴费的基本医疗保险制度。综上所述，不论是现在还是将来，退休职工都不应该缴纳国家基本医疗保险费。公共政策改变需审慎获得民意支持是公共政策有效实施的关键前提。因为退休职工缴费的提议损害了退休人群的利益，如果政策上没有补偿，必然会引起不满。若政策是辅以提高医保水平，或者增加医疗福利，同时要求退休职工享受更高的医保水平和医疗福利时需缴费，这样会更容易被接受。试图以退休职工缴纳医保来解决医保筹资问题，并非仅仅涉及筹资方式，而事关重大社会政策的调整和改变。退休职工缴纳医疗保险，涉及其合法性、合理性、政策稳定性、可操作性、社会后果等一系列问题。我国《社会保险法》明确规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。这一法律规定体现了职工医保的性质，如若改变，必须论证这一规定的不正当性并修改法律后方可调整政策。而采取实用主义的态度，为了解决某项具体问题而无视法律制度的规定，是不负责任的。当然，法律可以修改，方法也可以讨论，但必须遵照相应的程序，并坚持内外有别的方法来进行。如果在不具备上述前提的情况下，将退休职工缴纳医保作为政府的政策导向来公开主张，则不仅有轻视法律制度的嫌疑，而且会产生很多不良后果。解决基本医疗保险资金平衡的多种思路基本医疗保险筹资机制的可持续性当然很重要，从财务方面考虑有开源和节流两方面。提议退休职工缴费，属于开源方式，其基本考虑是应对我国的人口老龄化，但这不是一个治本的方法。主要因为，我国医保基金收支不平衡，存在地区差异。退休职工医保缴费并不能解决医保基金区域差异问题。缺口的地区仍然缺口、盈余的地区依旧盈余。解决基本医疗保险筹资问题，应该发挥国家和公共财政的作用，一个重要的方面是统筹层次。现在社保和医保的统筹层次不同，医保统筹层次比社保低。任何保险，具体到医保，是风险共担——即可以理解为人群的风险共担，也可以理解为地区的风险共担。因此，不提高医疗保险统筹层次，是无法解决区域性的风险。因此，提高统筹层次，解决不同地区盈亏平衡非常重要。如果不提高统筹层次，是无法消除地区间的不平衡现象。所以政府用于卫生方面的公共支出来源不应当仅限于税费收入，也应当包括国有企业的利润。同时，我国政府在医疗方面的投入还是很低。2013年我国政府用于卫生方面的支出占GDP的比重大概是3%，远远低于发达国家7%~8%的水平。同时，我国政府收入占GDP的比例不低。根据中金公司的测算，2012年我国狭义的宏观税负占GDP的比重为22.4%，但如果把政府性基金收入、社保基金总收入以及国有资本经营收入计算在内，2014年我国政府全部收入占GDP的比重高达37%，已超过发达国家30%~35%的水平。但与发达国家实行“高税负、高福利”政策相比，我国低福利水平与高税负不匹配。政府有责任、有义务、有能力平衡国家基本医疗基金。实际上，在医疗卫生服务市场上，政府是实行基本医疗保险资金平衡的重要因素，包括改变公立医院的逐利性、调整平衡医疗资源的分派和使用使之更加公平、发挥政府采购的市场议价能力降低药品和医疗设备等的费用，等等。推行退休职工缴纳医疗保险费，不是解决我国基本医疗保险和应对人口老龄化的关键，能起到的财务作用有限，但带来的社会成本很大。积极发挥政府的职责和作用，充分体现出基本医疗服务的社会功能，实现公立医院的公益性，减少医疗待遇的不平等，适当调整政府支出的方向，将医疗保险的救助人群和服务人群的重点定位于广大的普通老百姓，特别是那些已经退休又亟待加强医疗保障的老职工们，才是解决我国基本医疗服务和医疗保险的方向。（作者为中国人民大学劳动人事学院教授） (本文来自互联网，不代表一点资讯的观点和立场) |
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