新型口服抗凝药物：疗效确切如何取得更多心梗获益？

研究显示中国房颤患者并发冠心病比例高达 42%¹，老年冠心病患者并发房颤的比例达 20.9%²。

抗凝治疗可显著减少心房颤动 （AF）、急性冠状动脉综合征 （ACS） 和静脉血栓栓塞症 （VTE）等高危人群心血管事件的发生率、复发率和死亡率，抗凝治疗已经成为这些心血管疾病防治的主要措施之一。

新型口服抗凝药物 （NOACs）由于抗凝效果好、大出血少、无需频繁监测国际标准化比值 （INR） 等优势正逐渐取代传统的抗凝药物成为抗凝治疗的新选择。而与此同时 NOACs 的心血管安全性问题也越来越受到业内的关注。

2015 年 12 月在线发表在《PROGRESSIN CARDIOVASCULAR DISEASES》上的一项 Meta 分析，比较了已面市的各种 NOACs 在长期抗凝治疗中患者的心肌梗死（MI）发生风险。

分析共纳入 12 项随机对照试验，共计 100524 名使用维生素 K 拮抗剂（VKAs）、Xa 因子抑制剂和 IIa 因子抑制剂进行口服抗凝治疗的房颤、深静脉血栓和肺栓塞患者。主要终点为 MI 或 ACS 的发生风险。

研究结果显示，除 IIa 抑制剂达比加群以外，3 种 Xa 因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的心肌梗死发生风险均低于 VKAs，而 3 种 Xa 因子抑制剂的分析结果最为理想的药物为利伐沙班（OR: 0.56 CI: 0.38–0.82）。

图 1: 圆圈的大小反映该药物相关研究中纳入的患者数量；尖头指向两两比较后，OR 值相对较低的药物

从上图我们可以直观的看到，作为评估疾病与暴露因素联系强度的指标，在与其它 5 种抗凝药物的比较中利伐沙班的 OR 值均较低，表示其可能会降低 MI/ACS 不利结局的风险。可见在现有用于长期抗凝治疗的药物中利伐沙班具有最佳的心血管安全性。

同时文章中指出，对于正在使用华法林进行抗凝治疗的患者如果选择直接凝血酶抑制剂达比加群，其心肌梗死风险存在上升的可能。

首选治疗后验概率显示：利伐沙班 53.5%；阿哌沙班 33.8%；依度沙班 2.0%；VKAs 1.2%；达比加群 0.007%。由此可见在长期抗凝治疗中将心肌梗死发生风险作为考虑因素的情况下，首选治疗后验概率最高的药物为利伐沙班。

另一项针对 Xa 因子抑制剂的心血管安全性的 Meta 分析结果显示：阿哌沙班未见与心肌梗死相关的安全性风险，而利伐沙班则显示出明显的患者获益。

最后，研究者认为目前的口服抗凝药物在心血管安全性方面存在明显的异质性。不同口服抗凝药物的心肌梗死发生风险将对治疗方案的选择产生影响。在现有的口服抗凝药物中利伐沙班心血管安全最高，优于其它药物。

参考文献

1. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8

2. hihui Fu, et al. Am J Med. Clinical Interventions in Aging 2014:9 301–308