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“每当夜深人静的时候，每当大家都酣然入睡的时候，我却只能睁着眼睛数绵羊，结果却越来越清醒，翻来覆去睡不着”，经常会听到身边失眠的朋友这样说。确实，失眠已经成为一种普遍的现象，西医除了用安眠药外，没有更好的办法；中医的常规辨证治疗似乎疗效也不尽人意。本期，特别为读者找了一首中医治疗失眠有效的方剂——血府逐瘀汤，希望能对读者有所启发。
★★血府逐瘀汤出之王清任《医林改错》，为治疗气血瘀滞的主要方剂，本方系由桃红四物汤(以生地黄易熟地，赤芍易白芍)合四逆散(以枳壳易枳实)加牛膝、桔梗等组成。笔者在临床应用此方治疗失眠，颇有疗效。
★★通过中国知网按主题词血府逐瘀汤检索可检出4 000余篇文献，根据这些文献报告可以看出，血府逐瘀汤被大量地运用到内外妇儿各科疾病的治疗中，这一方面说明瘀血致病的广泛性，另一方面也说明了本方卓越的临床疗效。
★★但是大量的临床事实也表明，临床上部分患者并没有明显的瘀血表现，运用此方同样也可获得佳效。
★★同样地，在失眠的治疗中也存在这样的情况，笔者在临床上也发现，部分失眠患者并未见到有瘀血表现，运用本方后睡眠情况也能得到很明显的改善。
如何对这一现象进行理论解释是运用好本方的关键点之一，笔者认为血府逐瘀汤之所以能够治疗无明显瘀血表现的失眠患者，其中最关键的是该方具有调和气血的作用，方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝除了活血尚能调血，柴胡、桔梗与枳壳通调人体上下的气机，由此推出该方能调气和血。
《素问·调经论篇》指出：“血气不和，百病乃变化而生。”失眠由气血不和引起者不少，而血府逐瘀能调和紊乱的气血，正如《素问·至真要大论篇》中所说“疏其血气，令其调达”从而达到良好的临床效果。
★★具体到临床运用中，我们会发现如何选用该方治疗失眠具有一定的困难。因为对于气血失和导致瘀血内生的患者，临床上可见到明显的瘀血表现进而以此为依据使用本方，对于气血失调没有瘀血表现患者，通过外部表现比较难以找到辨治的依据。
★★在这里，我们可以学习本方创立者王清任的处理方法，他在运用本方时说：“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神。”扩展开来，我们对于那些运用其他方法治疗不效的患者均可运用此方来进行治疗。在此种情况下，我们运用本方调和气血的功能来治疗失眠。
邢斌老师结合王清任《医林改错》对于血府逐瘀汤的临床所治条目，提出了本方的方证，其中最主要的表现是心理问题(急躁、暓闷)和睡眠障碍，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。在此，舌脉并不重要，不必见到典型的涩脉或瘀斑舌等。临床失眠患者伴有心理问题或伴有头痛或胸部不适即可运用本方。
根据上对于血府逐瘀汤的临床应用分析，笔者总结出本方治疗失眠的3条临床运用要点：
①临床辨证为血瘀内阻者；
②常规方法如滋阴养血、和解少阳、清热化痰等法不效之失眠患者；
③失眠伴有心理问题(急躁、暓闷)或头痛、胸部不适表现者。
如有上述的任何1条，即可运用血府逐瘀汤治疗。
验案举例
刘某，女，36岁。2007年6月15日初诊。主因失眠5-6年前来就诊。患者近5-6年来，入睡难，大约要1.5 h才能入睡，睡3-4 h即醒，醒后1-2 h才能再入睡，甚或睡不着。心烦，易怒，头项强痛，纳可，大便干结。月经周期33-34d，经期3 d，量可，色暗，有血块，无痛经。面部有黄褐斑，舌淡红，苔薄，脉细。
处方：柴胡9 g，赤芍9 g，枳壳9 g，甘草6 g，当归24 g，牛膝9 g，桔梗6 g，生地15 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花9 g，7剂。
2007年6月22日二诊：患者诉服药一二剂后，睡眠明显改善。能马上入睡，睡眠较深，睡眠时间延长。现24:00睡，早上6:00－7:00才醒。大便仍较干。舌质淡红，苔薄，脉细。处方：守上方，改生地为30 g，桃仁15 g。另外，上方当归缺货，因此减当归。
按 本案来源于邢斌老师医案，患者临床表现并无明显的瘀血征象，但是根据患者失眠伴有心烦易怒、黄褐斑，辨为血府逐瘀汤证，用原方不过一二剂即显效。另外，本案中，当时药房缺当归，却仍取得很好的效果，说明治疗失眠本方可以不用当归。
总 结
中医临床的灵魂在于辨证论治，血府逐瘀汤为治疗失眠的重要方剂，具有广泛的运用机会。需要注意的是本方与柴胡加龙骨牡蛎汤的差别，后方一般会有少阳证表现者如纳差等。但是由于二方在本质上都属于柴胡剂，因而很多时候临床很难作明显的区分，所以对于某些顽固性的失眠，笔者在临床上常将二方合用于治疗一些顽固性失眠，有时能取得意想不到的效果，供读者参考。（中国中医科学院西苑医院 周庆兵） 《中国社区医师》原创作品，转载请注明！ |
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