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四肢厥冷寒入骨，辨治方知别有因
病例：张某，男性，49岁。初诊：2016.01.06 患者一年前自觉双腿寒凉，继之逐渐加重，不能忍受。入冬后双腿以下寒冷如冰，穿棉裤与护膝亦不能解。夜间尤甚，彻夜难寐。平素常服姜汤祛寒，自服金贵肾气丸、壮腰补肾丸等中成药，而病愈重。一年来，多次求诊于各院中西医，均不效。西医检查所见：肝功、血糖、心电图、下肢动静脉彩超均正常，血脂示TG：4.68mmol/L，神经系统查体未见异常。西医束手，考虑植物神经功能紊乱。朋友多年，某日偶遇，求助与我，观其近年所服中药方，均予温热祛寒，补肾壮腰之剂，附子用量逐渐应用多至30g。难道患者形体壮实，附子等辛热之药剂量不足，岂非还应再加量？如量不足，亦能改善一丝。百思不得解，特请家师石志超先生会诊。临证见：上穿薄衣，下覆棉裤。自述腿寒难耐，但触诊双腿肤温如常，声音洪亮，唇干口和，舌质黯红，舌苔薄白干而少津，脉弦缓略滑。家师石志超先生仔细讯问，更进一步了解到，病人长期自行服用姜汤等温热驱寒之品，屡屡求医又因病发厥寒，遣方用药皆为温阳散寒、回阳救逆之品。又诊舌苔脉象实为热象而非寒故。再详究病史，平素多应酬，嗜酒多年，平素不畏寒凉，洗澡非冷水不快。故诊为热邪郁闭，热越深而厥越深之“阳厥病”，法当调和疏通，敛阴泄热；方药如下： 柴胡 10g ，牛膝15g ，枳实10g，丹参15g，泽泻20g ，茯苓15g，葛根10g ，炒白芍20g，旱莲草 30g ，侧柏叶15g ，内金30g ，炒扁豆30g，山药 30g ，炙甘草 15g。用法：日一剂水煎温服，三剂而瘥。 按语：石师云：《伤寒论》有“凡阴阳之气不相顺接便为厥;厥者，手足逆冷是也”的理论。今见患者平素体健长期酗酒嗜辛，内热壅滞，日久郁滞化热，热邪郁闭于内，阻遏阳道，阳气不达四末，阴阳逆乱，脏腑之气与四末之气不相交通，故见双腿寒凉如冰。而论治之时，医者每被患者主诉及病情假象所误导，遣方用药皆为头痛医头脚痛医脚之类，终至小恙变为顽疾。今临证之时，当以寒温并用，补泻兼施之“和法”论治；方用四逆散合血府逐瘀汤，且久病入络，当活血通络，并根据病人的病情特点灵活加入补脾消积，化湿解酒毒之品，药证和拍，故效如桴鼓。 随师出诊的体会：①辨证论治是中医临床活的灵魂，。临床最忌某病用某药、某方治某病等按图索骥的刻板公式，否则必误诊误治，病亦难愈。本病例中医治病论治之始即头痛医头，按图索骥，遣方用药因为没有辨证，故所用药物与病机完全背离，则南辕北辙，越用热药祛寒，内热郁闭越甚，阴阳之气越加不相顺接畅通，终致“热越深而厥越深”。此乃为表浅假象所蒙蔽。家师石志超先生辨证之准确，用药之精微可见一斑。②还有一得，本病例在病史追朔中，还有深刻体会。石师反复提到，病人年富力强，营养过剩，又从未患何明确的什么大的疾病，怎么可能有这么大的寒气？更何况，详细询问历次的治疗经过，又反复服了那么多的温阳散寒热药，自己还不停的喝姜汤驱寒。这么治疗还屡治不效，寒证反而还越来越甚，怎么可能？临床见到这类情况一定要多思考。现在我们的医生经常被病人的主诉所误导，其根源还是忽略了辨证论治。当然，最终还是要以四诊和参为根本。 指导老师：大连中医药学会常务副会长 教授 石志超 中医徒弟：大连市金州区中医医院 主治医师 王达 2016年1月28日
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