基于仲景理论谈咳喘证治 南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院主任中医师、教授、硕导 张炜教授 一、太阳病---脉浮。 (一)脉浮紧----风寒犯肺。
特征:发热/不发热,咳、喘,伴恶寒重、无汗、指尖发凉、腕背(外劳宫--一窝风〈阳池〉---外关—三阳络)发凉、两肺可及痰鸣音和/或哮鸣音。 1.单纯风寒: 症状:咳嗽、咳声轻浅、喘息、痰鸣不重、唇淡、咽弓不红、舌淡红。 治法: “太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”(《太阳篇》)。辛温发汗、宣肺平喘。 方药: ①麻黄汤合止嗽散加减。 麻黄汤的问题 原方剂量:麻黄三两(15.6×3≈45g)、桂技二两(30g)、炙甘草一两(15g)、杏仁七十个(0.42×70≈30g)。“右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半(200×2.5≈500ml),去滓,温服八合(20×8≈160ml),复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息”。 现代剂量:麻黄15g、桂技10g、杏仁10g、炙甘草5g。 ②三拗汤、杏苏散、……。 2.外寒里热: 症状:咳嗽、咳声浅、咳声有力、喘息、痰鸣不重、心烦急躁、手心热、便干尿黄、唇红、咽红、舌红。风寒犯肺+心烦急躁、便干尿黄、手心热、唇红、咽红、舌红。 治法:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”(《太阳篇》)。辛温发汗、宣肺清热。 方药: ①大青龙汤合止嗽散加减。 大青龙汤的问题 原方剂量:麻黄六两(90g)、桂枝二两(30g)、炙甘草二两(30g)、杏仁四十个(17g)、生姜三两(45g)、大枣十二枚(2.5×12=30g)、石膏如鸡子大(63.5g≈60g)。 ②麻杏石甘汤 3.风寒阴虚 症状:恶寒(依偎母怀),无汗、汗毛直立,咳嗽齁喘,喉中痰鸣,流清涕,舌瘦红苔少、薄黄、黄厚干。脉浮紧重取细。两肺细湿罗音和/或哮鸣音 治法、方药:见风火阴虚证 4.风寒寒饮: 症状:恶寒(依偎母怀),无汗、汗毛直立,咳嗽齁喘,喉中如水鸡声,流清涕,舌淡或淡红苔白滑,或见大便稀频。两肺细湿罗音和/或哮鸣音。 治法:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”(《伤寒论》),“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”(《金匮要略》)。解表散寒,温肺化饮。 方药: 小青龙射干汤。麻黄、桂枝、白芍、细辛、生姜、五味子、炙甘草、半夏、紫菀、冬花、射干、陈皮、大枣。 加减:①表寒较轻、表邪有已去之势者,减麻黄用量;不发热者,用炙麻黄;喘者去麻黄加杏仁4~6g。②口渴者,去半夏加天花粉。③肺中湿罗音广泛,可加三子养亲汤;中湿罗音为主兼食滞之象,加炒卜子;细湿罗音为主,重用白芥子,另加白胡椒。④又兼阳明郁热,烦躁、舌微红或有红星舌,加石膏,成小青龙加石膏汤。⑤若喘息不得卧,肺中广泛湿罗音,通气严重障碍,兼大便不通,取仲景皂荚丸意(《金匮要略》“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之”),用猪牙皂刮皮烧炭,每次冲服0.1~0.3g。 4.营卫虚弱证: 症状:咳嗽少痰或刺激性干咳,或为痉挛性干咳,咳声无力,日久不愈,面色白光白不华,自汗盗汗,唇色淡红,咽腔不红或微红,舌质淡红,苔薄微布或舌红少苔,脉浮缓。素来体虚多汗纳差,易患呼吸道感染。 肺气阴两虚最轻的状态。 治法:“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”(《伤寒论》)和“火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”(《金匮要略》),用桂枝加厚朴杏子汤、麦门冬汤加减。滋养营卫、养阴清肺。 方药:桂枝麦冬汤。桂枝、白芍、杏仁、炙甘草、沙参、麦冬、半夏、川贝、桔梗、生姜、细辛、五味子、陈皮、炙紫菀、炙冬花、大枣。 加减:①营卫不和风伤肺者,表邪较重,以桂枝加厚朴杏子汤(方中以陈皮代厚朴)为主,用量大于麦门冬汤;营卫不和热伤营者,以麦门冬汤为主,用量大于桂枝加厚朴杏子汤。②汗多不纳,或病程已久,入浮小麦15~20g,使方中再成甘麦大枣汤,以健脾胃、养心阴。③肺听诊有干罗音,为燥痰不化,可加浮海石10g。④肺听诊无哮鸣音、无湿罗音者,去生姜、细辛或苏子。 案一 哮喘----桂枝麦冬汤 武某某,男,11岁。南阳市车站派出所人。2009年8月10日。 代主诉:“咳嗽、气喘、喉间痰鸣,夜间加重5天”。患儿素有喘疾,近因空调过凉咳喘复发。咳嗽频繁。家族有哮喘病史。诊查:形态虚胖,面色白,舌淡红而嫩,苔薄白,脉虚。 辨证:禀赋不足,肺肾亏虚为本,感受外邪而致风痰雍肺。治法:温肾平喘、解表肃肺止咳。方用桂枝麦冬汤。 处方:桂枝8g 白芍8g 杏仁10g 炙甘草6g 沙参10g 麦冬10g 五味子4g 半夏6g 川贝8g 桔梗6g 山茱萸15g 百合30g 黑姜3g 细辛3g 鳖甲15g 附子6g 玄参20g。生姜6片,大枣1枚为引。3剂,水煎服。 二诊(2009年8月13日):服药3剂后仍咳嗽,但气喘、喉间痰鸣已减弱,舌淡红而瘦,苔薄,脉虚。治疗有效,故守上方继进三剂。 三诊(2009年8月16日):轻咳,气喘,喉间痰鸣偶有发作,故仍守上方,舌淡红,苔薄白,脉虚无力,虚象有好转趋势,去附子、玄参,再进3剂。 处方:桂枝8g 白芍8g 杏仁10g 炙甘草6g 沙参10g 麦冬10g 五味子4g 半夏6g 川贝8g 桔梗6g 山茱萸15g 百合30g 黑姜3g 细辛3g 鳖甲15g 生姜6片,大枣1枚为引。3剂,水煎服。 3日后患儿症状消失,告愈。 |
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