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商业三者险中“医保范围内赔偿”条款性质的认定
房山区人民法院 厉莉
一、案情回放
2012年，齐某为自己所有的车辆在某保险公司投保了商业险，被保险人为齐某本人；承保险别为商业第三者责任保险，保险金额为100 000元。双方订立合同使用的保险条款为某保险公司提供的格式条款，该保险条款第一部分基本险第一章商业第三者责任保险第十七条（以下简称“‘医保范围内赔偿条款’”）载明，保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。该保险条款中，有部分条款文字是黑体字，但“医保范围内赔偿条款”没有以黑体字突出显示。齐某在投保单中声明：“本人确认已收到了保险条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”。
2013年9月1日12时，齐洪胜驾驶投保车辆与案外人发生交通事故，致使案外人车上乘客赵某受伤。该事故齐某负全责。齐某因此次事故共支出医药费60684.69元，其中的25 000元为齐某向赵某先行垫付。后齐某依据与某保险公司签订的保险合同，请求某保险公司理赔上述25 000元。某保险公司同意赔付其中的医保范围以内部分，超出部分不予赔偿。
二、审理结果
法院经审理认为，本案的争议焦点在于，齐某对赵某的医疗费用所应承担的赔偿责任，某保险公司是否应该依据其提供的医保范围内赔偿条款即通常表述的“医保范围内赔偿”条款进行理赔。责任保险的保险标的为被保险人向第三人的赔偿责任。齐某对赵某的赔偿责任没有因赵某是否使用了医保范围外用药而有所区别，故涉案保险条款中的“医保范围内赔偿”条款应被认定为免责条款。在双方订立保险合同时，某保险公司应当尽到明确的提示和说明义务。本案中，某保险公司提供的证据不能证明其尽到了上述义务，故该条款对于合同双方不生效。据此，支持了齐某的全部诉讼请求。判决后，双方均未上诉，现该案已生效，某保险公司自动履行了判决义务。
三、相关法律问题探析
1、免责条款认定的边界
免责条款的认定问题，在诸多保险合同纠纷中，都是双方的争议焦点。长期以来，在审判实践中，对于免责条款的认定，存在过度限制解释和过度扩充解释两种倾向。所谓限制解释，是指在法律条文的字面含义显然比立法原意广时，作出比字面含义窄的解释。对于免责条款的过度限制解释，表现为只将格式保险合同中的“责任免除”章节中的条款认定为免责条款，其他条款均不认定为免责条款。限制解释忽略了格式保险合同中，散落在“责任免除”章节以外的，在实质意义上具有免除责任性质的其他条款，这些条款在形式上表现各异，诸如免赔额、免赔率、比例赔付表、赔付方式等，但是其实质都是对保险人应当承担的保险责任的免除。保险合同通常为格式合同，投保人要么接受，要么走开，没有协商的空间，因此这种限制解释对于投保人及被保险人一方，是极为不公平的。甚至说，变相的起到了鼓励保险人在“责任免除”章节外，制定隐形免责条款的做法。针对此种情况，2013年5月，最高人民法院公布的《关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》中第九条明确规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该司法解释的出台，限制了审判实践中，对于免责条款的限制性解释，对公正审理该类案件，维护投保人以及被保险人权利，规范保险行业行为，起到了积极的促进作用。 与过度限制解释相对应的是对免责条款的过度扩充解释。所谓扩充解释，是指在法律条文的字面含义显然比立法原意窄时，做出比字面含义广的解释。对于免责条款的过度扩充解释，在财产保险合同纠纷的审判实践中表现为，不考虑具体保险合同中关于保险责任的范围界定，只按照险种名称的字面意思理解保险合同的承保范围。只要根据字面意思，被保险人遭受的财产损失，保险人不予赔偿，就必须按照法律规定的免责条款的要求，给予提示说明，否则判令该条款不发生法律效力。比如在车辆损失险中，保险条款保险责任章节明确载明，由于碰撞、倾覆、火灾、爆炸引起的车辆损失，保险人负责赔偿，但投保车辆由于驶入河中造成车辆损失，被保险人据此要求保险公司予以赔偿。把免责中的“责”理解成一种客观存在的，不受缔约双方约定的，仅从文字表面意思理解的“责”。在审判实践中，还有把保险责任的范围界定本身视为免责条款，按照免责条款的要求审查保险人是否尽到提示说明义务的情况。由于保险是建立在“我为人人，人人为我”这一理念基础上的一种风险分散制度，以团体共济为根本目的，对免责条款的过度扩充解释，不仅不利于保险业的健康发展，而且对于共同分担风险的其他社会成员也是极为不公平的。
综上，免责条款的边界，应当以保险合同缔约双方对保险责任的约定为标准，而对保险责任约定的本身决定了该保险产品是此种保险产品，而非彼种保险产品。这种定义该种保险产品为何种产品的条款，并非保险法中的免责条款，保险人没有义务对此进行提示说明。而免责条款，则是在该责任框架下的“责”，如果保险人不予赔偿，无论表现形式如何，均应尽到提示说明义务。
2、如何认定保险人对免责条款是否尽到提示说明义务
《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人做出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该条款是对说明义务的规定。保险人的说明义务是保险法的核心问题。2009年新修改的保险法，对于免责条款，不仅要求保险人要尽到说明义务，还特别增设了保险人的提示义务。应该说，对于免责条款而言，说明义务包涵提示义务，提示义务是说明义务的当然前提和当然要求，但是提示义务和说明义务又相对独立，两者是并，而非或的关系，保险人只有在既尽到提示义务又尽到明确说明义务的情况下，该免责条款才能发生法律效力。
新保险法出台后，各个保险公司纷纷修改格式保险条款，以黑体字的方式将免除责任的条款字体加黑加粗放大等方式，履行己方的提示义务。在本案中，保险人提供给投保人的保险条款中，部分条款的文字加黑加粗，这表明保险人对于提示义务是明知的，但对于本案双方争议的“医保范围内赔偿”条款，并未在文字上予以突出显示，结合上述对免责条款的界定，可以认定保险人对该条款没有尽到提示义务。
保险人说明义务，又称“醒意义务”，是指保险人在保险合同订立过程中依法承担的将保险合同条款向投保人进行说明的义务。该义务衍生自保险法的最大诚信原则。新保险法，对于一般条款，对保险人的要求是尽到说明义务即可，而对于免除保险人责任的条款，则要求保险人尽到明确说明义务。各大保险公司，为了表示己方对于免责条款已经尽到明确说明义务，通常会采取在投保单中，投保人签收声明的形式。正如本案中，投保人在投保单中声明：“本人确认已收到了保险条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”。这也是本案被告保险人一方对“医保范围以外”医疗费用不予赔偿的重要依据。本案的特殊情况在于，“医保范围内赔偿”条款并没有加黑加粗标注，保险人未尽到说明义务的前提条件——提示义务，因此根据该声明中“就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明”，不能认定对该条款已经明确说明。
值得注意的是，如果本案不具备该种特殊情况，假设保险人对于“医保范围以外”医药费不予赔偿条款已经加黑加粗标注，该声明是否就表明保险人对于该条款尽到明确说明义务呢？在审判实践中对此有不同的观点。一种观点认为该说明能够证明保险人尽到了明确说明义务。另一种观点认为鉴于保险的专业性以及格式合同作为附和契约的客观要求，不能直接证明保险人已经尽到了明确说明义务。对此，笔者认为，出于公平和效率兼顾的考虑，在通常情况下，如果投保人在如上声明中签字，应当认定为保险人已经尽到了明确说明义务。同时，如果投保人有充分证据，足以推翻该声明，则不能证明保险人尽到上述义务。 今日互动话题： 平安夜你在忙什么呢？ 参与方式：直接在右下角发表评论。 |
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