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本帖最后由 弘毅生 于 2012-12-13 15:55 编辑 一、原文：伤寒表不解，心下有水气。干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 二、病机：外寒内饮 伤寒论中的小青龙汤证是这样说的：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”我们先来看一下小的病机，其实这一条的第一句话就是病机，仲景一上来就点题！“伤寒表不解，心下有水气”就是病机，或者叫“外寒内饮”。所谓“表不解”，就是有表证，由于风寒邪气郁闭肌表，出现发热，恶寒，头痛，身疼，腰痛等症状，也就是出现太阳伤寒，太阳中风的症状。“心下有水气”是说有里证，所以这一条既有表证，又有里证，表里同病，治疗也要表里同治，因此教材也称这一条为伤寒兼证。 三、串讲 1、伤寒：什么是伤寒？伤寒就是伤于寒邪，被寒邪所伤，在中医经典中，我们古人的行文往往都是非常直白的，伤寒就是伤于寒邪，中风就是中了风邪，《伤》整部书在讲什么呢？就是在讲述外界风寒邪气，侵袭人体后出现的病证、变证及对治方法。 2、表不解，刚才说了，不重复。 3、心下：心下指哪里？很多人认为心下是指胃脘部，其实，如果我们细读伤的话，就会发现，心下和胃脘是两个不同的位置，心下就是心以下，就是膈，胃脘就是胃，在伤寒论中，心下和胃是分别论述的，比如心下痞，心下逆满，小结胸病，等，而关于胃的论述也很多，如胃中不和，胃中燥烦实大便难是也，调胃等，所以说这里心下就是膈，这是心下。 4、水气：水气是这一条的眼目，是这节课的重点和难点。什么是水气？水气就是寒水之气，是肌表的寒邪入里凝结而成的，这个怎么理解呢，我举一个例子，大家知道，水蒸气遇冷会液化，现在是冬天，屋子里的水蒸气遇到冰冷的窗户会液化成小水滴，小水滴在人体内就是水气。内经里面说了，地气上为云，我们人体内也有一股蒸腾之气，这股气遇到寒邪时，也会像水蒸气遇冷一样，会凝结成小水滴，这个小水滴就是水气，再形象一点解释，水气就是体内的冰水、冷水，这个是水气。 5、干呕发热而咳 这是小青龙汤证的主证。 干呕：胃气以合降为顺，水气扰动了胃气，胃气不和降了，上逆就干呕。我们学过中药的都知道，生姜半夏能降逆止呕，什么原理呢，就是因为姜夏辛散心下的水气，水气一散，胃气顺降的功能就恢复了。 发热：风寒邪气郁闭肌表，里气不得出，郁而发热，这种发热应该怎么治呢，能不能清热呢，我们说这个发热是表闭造成的，应发汗解表，毛窍一开，里气得出，则热退，不能用清热的办法来治疗。 咳：就是咳嗽。内经里面说了，形寒饮冷则伤肺，这里也一样，引起咳嗽的原因有内因和外因，外因是表寒入里入肺，内因是心下水气上逆、上射，内外合邪，影响了肺气的宣降，上逆而咳。咳、喘是小青龙证中最重要的症状，在临床上，很多呼吸系统的疾病，属于外寒内饮证，出现咳、喘，就可以考虑用小青龙汤加减来治疗。 6或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘 这里出现了几个或，这在伤中叫或然证，也就是可出现，可不出现的意思，为什么会出现或然证呢？这是因为，小青龙汤证是个急性病，病程短，邪气新来，初来，还没有安营扎寨，就会表现变动不居，游走不定的特点。象内经里说的那样，邪之新客来也，溶溶未有定处，邪之新客来也，就是邪气初来，未有定处，就是没有固定之处，就会变动不居，游走不定，比如渴。 渴：为什么会渴？水气本来客在心下，因为他变动不居，游走不定，克犯脾，导致脾不转输，不升清，津液不上蒸，上承，就口渴。 利：利就是下利，拉稀。水气下客肠道，寒凝于下，就下利 。 噎：噎的意思是咽喉有阻塞感，水气上客咽喉，郁阻气机，就有阻塞感。 小便不利，少腹满：水气客膀胱，膀胱气化不利，就会小便不畅，少腹满。还有一点要提醒大家，小便不利的原因有很多，这个小便不利是水气客膀胱造成的，治疗上要要温化水饮，而不能见小便不利就利尿，这就体现了伤寒论中的辨证论治的精神，知犯何逆，随证治之。 喘：水气客肺。 四、方解 1、麻黄 桂枝 芍药（表） 2、干姜 细辛 半夏 五味子（里） 3、甘草 1为什么叫小青龙汤？ 小青龙汤证的病机是外寒内饮，阳气被寒邪郁闭不得伸展，而青龙是东方的象征，是蒸腾之象，行云布雨，能开达舒展气机，用开达的气对治郁闭的气，所以叫小青龙汤。 2、功效：解表散寒，温肺化饮 功效是根据病机来的 3、配伍特色： 1麻桂芍;对治表不解 麻黄 发汗解表，以开郁闭 桂枝 温通经脉，加强麻黄解表散寒之功 芍药 桂芍相配，以调和营卫 2姜辛夏味：对治心下水气，是一套组合拳，互相协作。干姜细辛温化，半夏辛散，五味子酸收。干姜细辛像火炉一样，用它的热度温度去融化冰冷的水气，半夏像锤子、凿子一样，去开凿，五味子酸收，起反佐的作用，主要体现在两个方面：1、把辛散的药气收起来缓缓起作用，2、防止药气过于辛燥，伤正、伤阴。从五味子的用法上，体现了阴阳并济的开方原则，方子中要有阴有阳，像周易里面说的，刚柔相摩，八卦相荡，鼓之以雷霆，润之以风雨，所以桂枝辛散，配白芍酸收，姜辛夏辛散，配五味子酸收。 3、甘草：调和诸药。甘草性味甘缓，有甘草的方子带有一股和缓之气，使方子中正平和，不致于过偏，这就是开方中的甘味药原则，就是说我们开一个方子，里面或多或少地都要搭配一些甘味药，这一点在《伤》的经方中得到了充分的体现，如麻黄汤中有甘草，桂枝汤中有大枣甘草，白虎汤中有粳米甘草，四逆汤中有甘草等，都有甘味药，这一点要引起我们的重视。 4、五、医案 曹颖甫先生《经方实验录·小青龙汤证》： 张君志明为余之好友，尝患疔毒，以西药治之，增剧，因就余，余以中药治愈，乃叹中药之神。自后恙无大小，每必垂询。某晨，君又贲临，曰：“咳嗽小恙耳，何中医久治不差？”并出方相示，则清水豆卷、冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡、贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶之属。因询之曰：“君于夏月尝习游泳乎？”曰：“然。”“君之咳遇寒则增剧乎？”曰：“然。”余乃慰之曰：“此证甚易，一剂可愈。幸勿为虑。”因书小青龙汤方与之。越二日，来告曰：“咳差矣，何中医亦有上下床之别也。（比喻人或事高下悬殊。） ”余笑而颔之。 暑天毛窍开，水浴，感寒，且寒入里，外寒内饮，又出现主证咳，故用小青龙汤治之，辨证用药准确，故效如孚鼓。 |
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