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标准化病人问诊模板(内、外科)

 珍惜感恩 2016-02-16

你我共同参与,依法防控结核

如果您关心国家结核政策,关心结核病患者健康,关注结核病预防与治疗常识,请点上方小字“齐齐哈尔市结核病防治院”点击关注。

一、您好,我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生,我姓王。今天我来为你接诊,请问你贵姓,叫什么名字,今年多大年纪,结婚了吗,老家是什么地方的,什么民族,您是做什么的,在哪里工作?

二、这次来看病,主要是哪里不舒服,怎么了?

内科:1心脏方面疾病(主诉胸闷,气短)

具体哪个位置疼,有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是针扎样疼还是刀割样疼,拧劲疼 顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?您能想起来引起心口疼的原因么?您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?除了心口疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?

简单总结一下

2消化系统疾病(主诉为胸口疼,肚子疼)

如果为胸口疼,按照心脏部分问诊就可以,问到吃饭方面,问是否与吃油腻食物有关,是否暴饮暴食,吃饭与否与疼痛的关系,如果呕血或者便血的话,问下颜色和量。

如果为肚子疼,别忘了问有没有反射痛,注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等(内科组SP病人肯定没有这些症状,但要问到,属于鉴别诊断,应该有得分点)

简单总结一下

3呼吸系统疾病(主诉为发热乏力咳嗽,或者呼吸困难)

最高的时候体温有多少度,一直这么热还是有所反复,体温波动大吗,这么热有多长时间了,咳嗽有痰吗,什么颜色,有血丝吗,发热有什么诱因吗?你最近喘气困难吗?如果有问多长时间了,能平躺吗,胸闷心慌吗,晚上睡觉有突然憋醒的时候吗,去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?近两天有什么变化吗,有睡觉出汗的情况吗?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?

4糖尿病(主诉为口渴,饭量大,上厕所频繁,体重下降)

一天能喝多少水,吃几顿饭,饭量怎么样,能吃多大碗的饭,几碗?一天去几次厕所,每次尿的多吗,大概能有多少,若用大饮料瓶装能有几瓶,小便什么颜色,大便正常吗,最近瘦了多少斤?最近睡眠好吗?你平时心脏怎么样,眼睛最近看东西怎么样?全身有浮肿吗?腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗?还有那些地方不舒服,比如像咳嗽,恶心,呕吐,发烧这些症状有吗,平时血压高吗?去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?

总结一下

外科:

5阑尾炎(主诉刚开始肚脐周围疼痛,后来转移到右下腹)

有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是拧劲疼 顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?您能想起来引起肚子疼的原因么?您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等

小结

6胆囊炎(主诉右上腹疼痛)

有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是拧劲疼 (一般为阵发绞痛)顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?(右肩,后背)你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?您能想起来引起肚子疼的原因么?(饱餐,油腻食物)您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的肚子疼得轻点呢?除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不(一般都有发热),发烧的时候身上得瑟不?(如有寒战表示已出现穿孔等并发症)最近有人说你眼球发黄没?您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等

小结

7其他病例,如果出现其他病例,按以上疾病顺序问诊,基本也不会落项。

三、既往史:

以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来说怎么样?得过什么大病没有?得过肝炎结核伤寒等传染病没?以前动过手术没? 何时接种或服用过什么疫苗吗?食物药物有什么过敏的吗,比如青霉素?

四、个人史:

出生在什么地方?一直在那生活吗?工作多少年了,平时吸烟饮酒吗,多少年了,每日各多少?多大年龄结的婚,家庭生活挺好呗,你爱人身体怎么样,几个孩子,孩子们身体怎么样,您的父母呢?(如果不在多大年龄去世的,什么病。)家里有什么遗传疾病吗,比如高血压,糖尿病什么的?

女性患者:多大年龄来的月经,多长时间来一次,一次多长时间,最近一次来月经是什么时候,月经量怎么样,什么颜色,平时有无痛经,有无白带增多,如果是更年期女性,问现在还有月经没,什么时候没的。

五、您有医保吗?是本市医保还是外地医保,是基本的医疗保险还是商业医保还是铁路医保?

六、总结:我基本了解了您的病情,目前来看你得的是……病可能性比较大,下面我还要给你做一下相关体格和验血的检查以便确诊你的疾病,请您配合一下好吗?

阅读是一种修养,分享是一种美德。

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