论治慢性肾炎的经验

        慢性肾炎为临床常见疾病 。 其病因在现代医学上尚未完全清 楚 ，亦无特殊疗法 。 而中医中药治疗本病有其特长 ，值得探讨 。 曹 向平教授认为慢性肾炎主要与肺 、脾 、肾三脏相关 ，而关键在于肾 的“气化” 。 临床分为 ８ 种证候 ，分别采用宣肺清利 、固卫益气 、温 经化气 、助阳利水 、健脾消肿 、养荣降浊 、泄热滋肾 、补气和营等方 法治疗 。 辨治方针为 ：病证结合 ，辨证为主 ，分清标本 ，权衡攻补 ， 修复局部 ，调节整体 。

 １畅 对病机治则的认识 

慢性肾炎多属于中医学的“水肿” 、“虚损”范畴 。 此病轻重程 度 、证候表现不一 ，变化多端 ，情况复杂 ，但皆与肺 、脾 、肾三脏相 关 。 喻嘉言说 ：“三阴结为之水 … … 三阴者 ，手足太阴脾肺二藏 也 … … 足太阴脾足以转输水精于上 ；手太阴肺足以通调水道于 下 ，海不扬波矣 。 惟脾肺二藏之气结而不行 ，后乃胃中之水日 蓄 … … 是则脾肺之权可不伸耶 ？然其权尤重于肾 ，肾者胃之关也 ， 肾司开阖 ，肾气从阳则开 … … 水直下而为消 ，肾气从阴则阖 ，… … 水不通而为肿 。 … … 关门闭而水日聚 ，上下溢于皮肤 ，跗肿腹 大 … … 肾本肺标 ，子母俱病也 。”何以说脾不能转输水精 ，肺不能通 调水道 ，其根在肾的开阖失常呢 ？曹向平教授认为关键在于“气 化”二字 。 诚如张景岳所云 ：“所谓气化者 ，即肾中之气也 ，即阴中 之火也 。 阴中无阳 ，则气不能化 。 所以水道不通 ，溢而为肿 。 故凡 治肿者 ，必先治水 。 治水者 ，必先治气 。 若气不能化则水必不利 。 惟下焦之真气得行 ，始能传化 。 惟下焦之真水得位 ，始能分清 。”若 少火衰微 ，肾之阳气不足 ，开阖失职 ，气不化水 ，水渍侵脾 。 同时脾 失温煦 ，脾气益闭 ，不得输精布水 ，营卫生化乏源 。 肺卫因之失充 ， 通调随之不利 ，卫外失固 。 外邪易侵 ，相互影响 ，更伤肾气 。 在发 展过程中 ，可见标本转化 ，主次有别 ，往往肾为主要矛盾 ，但有时肺 或脾又可成为矛盾的主要方面 。 故有其本在肾 、其标在肺 、其制在 脾之说 。 

２畅 辨治方法 

（1）宣肺清利法 本法适用于肺卫气虚 ，风邪诱发 ，有水肿而兼表证者 。 主症 ： 恶寒发热 ，轻则面睑浮肿 ，重则周身水肿或见咽痛 、咳嗽 、喘急 、尿 少 。 苔多薄白 ，脉多浮数 。 治法 ：宣肺化气 ，清热利湿 。 方药 ：麻 黄 、连翘 、赤小豆 、杏仁 、桑皮 、白茅根 、大腹皮 、扦扦活 、生姜 。 如热 高 、汗多 、喘急 、肿甚 、脉大者 ，去连翘 、大腹皮 ，加石膏 、白术 ；如舌 苔黄腻 、纳呆便溏 ，去麻黄 、桑皮 、大腹皮 ，加苍术 、苡仁 、藿香 、蔻 仁 、淡竹叶以化湿热 。

 （2）固卫益气法 本法适用于上证外邪虽已解除 ，但肺脾气虚 ，卫气不固 ，虽用 糖皮质激素或免疫抑制剂 ，但疗效不著 、病情不稳者 。 治法 ：固卫 益气 ，运脾调中 ，佐化腐浊 ，以图改善病情 ，巩固疗效 。 方药 ：炒防 风 、炙黄芪 、焦白术 、茯苓 、炒扁豆 、黑料豆 、荠菜花 、地肤子 、陈皮 。

 （3）温经化气法 本法适用于脾肾阳虚 ，水浊内蓄 。 如李用粹所谓 ：“大经小络 ， 津液与血 ，悉化为水 。 故面目四肢浮肿 。”现代医学谓 之肾变期 。 除水肿外 ，伴有大量蛋白尿 。 血胆固醇增高 ，血浆蛋白 降低 。 甚则有胸水 、腹水 。 主症 ：形寒怕冷 ，神倦困顿 ，面色苍黄 ， 纳少便不实 ，尿少而清 。 舌淡 ，脉沉弦 。 治法 ：温经化气 ，外达腠 理 ，下通州都 ，兼化瘀浊 。 往往得汗出尿通而肿消 。 方药 ：炙麻 黄 、淡附片 、北细辛 、茯苓皮 、大腹皮 、五加皮 、陈皮 、鹿角片 、生姜 。 

（4）助阳利水法 本法适用于上证服药 ３ 剂无显效 ，不宜续服者 。 主症 ：形寒 怕冷 ，神倦困顿 ，面色苍白 ，舌淡苔润 ，脉沉细 。 治法 ：温肾助阳 ， 行水利尿 。 阳旺则气化而瘀浊随消 。 方药 ：淡附片 、川桂枝 、仙灵 脾 、焦白术 、猪苓 、茯苓 、泽泻 、槟榔 、黑白丑 、炒车前子 。 每服一二 剂后尿量即明显增多 。 

（5）健脾消肿法 本法适用于脾虚气滞 ，中宫不运 ，升降失司 。 主症 ：肢倦便 溏 ，腹大而胀 ，肤有裂纹 ，泛恶不思饮食 ，尿少 ，下肢按之凹陷不起 ， 舌红苔净 ，或有糜点 ，脉细数无力 。 治法 ：益脾调气 ，利水消肿 。 方药 ：炙黄芪 、党参 、白术 、山药 、芡实 、半夏 、茯苓 、猪苓 、泽泻 、陈 皮 、赤小豆 。 此种病例须守方多服 ，始能收效 。 （6）养荣降浊法 本法适用于精血日衰 ，水气横溢 ，浊阴内扰 ，生化乏源 。 一方 面精气漏泄（蛋白自尿中丢失 ，血浆蛋白低下） ，另一方面水湿困 扰 。 常伴有氮质潴留 ，且可向尿毒症发展 。 正如枟证治汇补枠所说 ： “既关且格 ，必小便不通 ，旦夕之间 ，陡增呕恶 ，此浊邪壅塞三焦 ，正 气不能升降 。”主症 ：开始水肿不显 ，但感身重腹满而胀 ，继则肿势 加甚 ，全身浮肿 ，皮肤光亮而?白 ，按之凹陷不深 。 尿量极少 ，纳呆 恶心 ，大便不实或秘结 ，舌淡体胖多无苔 ，脉细缓或小弦 。 其治疗 ， 温肾或利尿均不能奏效 ，必须首先斡旋中焦 ，调理脾胃 ，升清降浊 ， 并注意饮食调节 ，使精血渐生 ，浊阴渐化 。 治法谓之温养气血 ，和中降浊 。 

方药 ：炙黄芪 、桂心 、当归 、丹参 、党参 、焦白术 、法半夏 、陈 皮 、鹿角片 、益母草 、陈葫芦 。 此证危重 ，应中西医结合 ，各展所长 ， 每有获得好转的病例 。 

（7）泄热滋肾法 本法适用于水肿虽然消退或不见水肿而血尿明显 ，白细胞增 多 ，以及过用激素 ，出现肾阴不足 ，湿郁化热者 。 主症 ：五心烦热 ， 腰酸尿黄 ，舌红脉弦数 。 治法 ：清泄湿热 ，益阴滋肾 。 方药 ：生地 、 枸杞 、茅根 、小蓟 、茯苓 、黄连 、黄柏 、枳实 、竹茹 、车前子 。 并可于方 中加漏芦 ，其清利湿热之功尤佳 。 苔腻者另加半夏 、白术 。 遇有肾 功能不全之患者 ，更须密切观察 ，及时随证施治 。 

（8）补气和营法 本法适用于水肿不显 ，气血虚损者 。 主症 ：倦怠乏力 ，腰腿酸 软 ，胃纳差减 ，大便不实或秘结 。 头晕 、面色?白或萎黄 ，舌质淡 红 ，苔薄白 ，舌体胖有齿印 ，或舌尖红 ，脉沉细或小弦 。 治法 ：补气 益肾 ，养血和营 。 方药 ：炙黄芪 、党参 、白术 、丹参 、赤芍 、生熟地 、 山萸肉 、茯苓 、黑料豆 、茜草根 。 本方守服 ，可改善机体状态 ，逐渐 消除蛋白尿及镜下血尿 ，使面色渐荣 ，减少反复发作 。 

【临床体会】 西医对慢性肾炎的治疗主要采取利尿 、降压 、消 炎等对症处理措施 ，糖皮质激素及免疫抑制剂也常应用 ，对某些类 型的慢性肾炎有一定疗效 ，但副作用较多 ，总的预后较差 。 现代医 学认为这是急性肾炎在进入终末期肾衰前的一个缓慢进展过程 ， 表现为肾皮质逐渐变薄 ，肾小球细胞减少 ，毛细血管球萎缩 ，肾功 能减退 。 随之而来的是体力衰退 ，尿浓缩能力减弱 ，出现蛋白尿 、 血尿 、贫血 、高血压 ，以至于尿毒症 。 本病大多有不同程度的水肿 ，也有少数没有水肿表现 ，但多有 一定的虚损征象 。 本病的辨证论治常以水肿为中心 ，但水肿消退 往往仅是本病的缓解而非痊愈 。 更有水肿时起时伏或局部水肿以 及水肿始终不明显者 ，则不能不参考现代生化检查 ，以把握病情变化 ，因势利导 。 曹向平教授提出的辨治方针 ，可以总结为 ：病证结 合 ，辨证为主 ，分清标本 ，权衡攻补 ，修复局部 ，调节整体 。