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臀上皮神经的临床研究

 晋州jinzhou 2016-02-18
(一)臀部的范围及其皮神
臀部的范围各家报道不一,最早提法为上界髂嵴,下界为深而横行的臀皱襞,内侧界是尾骨的外侧缘,外侧界为阔筋膜张肌。另有资料的境界是:上界髂嵴(全长),下界皱襞,内界骶尾骨,外界从髂前上棘至大转子的引线。还有所定位的臀部范围是:上界髂嵴,下界皱襞,内界骶尾骨,外界由髂前上棘沿阔筋膜张肌前缘向下的引线。目前多认为,外侧界定应该是为从髂前上棘沿阔筋膜张肌前缘向下的引线,因为阔筋膜张肌的胚胎发生及其神经支配都属于臀区。
臀部皮肤的神经分布分别为臀上皮神经、臀中皮神经和臀下皮神经。有作者将臀部的皮肤分四区,各区有不同的神经来源及分布,虽然各区之间的神经有不同的吻合支,仍能定出这四个区。根据Wolt—Heiegger的皮节及皮神经分布图,臀部皮肤四区的神经来源和分布分别为臀上皮神经、臀中皮神经、臀下皮神经和臀外侧皮神经。就吻合补位而言,相邻腰神经后外侧支在横突附近以及在髂棘肌表面或穿出筋膜后吻合。臀上皮神经在臀部吻合更为广泛,其外、中、内三支间都可有吻合,而以中、内支间的吻合最多,但也可没有吻合。
(二)臀上皮神经
根据解剖学定义,所谓的臀上皮神经是指L1~L3或T12~L4神经后外侧支向下外斜行穿过髂棘肌和髂棘肌鞘后层以及穿出腰背筋膜浅层,越髂嵴后达臀区皮下脂肪中的一段,而穿髂嵴处筋膜前的一段神经仍属于腰神经后外侧支。也有作者认为,在靠近髂嵴上方,距腰骶正中线外侧约6~8cm处,腰神经后外侧支穿出背肌分布于臀部皮肤的这一段称为臀上皮神经。但目前的现状是临床将腰神经后外侧支这一段也成为臀上皮神经,这从解剖概念上讲是错误的。臀上皮神经为一感觉神经,通过腰背筋膜进入皮下,在跨髂嵴后再臀部浅筋膜中下行,分布于臀之上及中区皮肤,主要成楔形分布。臀上皮神经起自T12~L4脊神经后支的外侧支,主要是L1~3,并未发现T11参与。少数起自T12,但不直接分布于臀部,而是与L1吻合后随L1分布于臀部的外侧。据有关观察,臀上皮神经亦可来自T11~12或L4~S1后外侧支,而L1~3后外侧支近90%。各家虽有出入,但相差不大。但把S1的外侧支列入臀上皮神经的来源,似乎欠妥,因为S1是组成臀中皮神经的主要来源。臀上皮神经中有的分支长达20cm,这已到达臀下部和股后部。臀上皮神经有一些分支在髂嵴上方穿出腰背筋膜,受腰部活动影响较小。有近半数(中间支、内侧支和最内侧支)支在越过髂嵴后受附着部纤维束的固定较紧,且腰背筋膜与臀筋膜的纤维方向并不一致。故神经除在此处易受髂嵴骨刺或炎症的挤压影响外,还可因固定较紧,在腰部急剧扭转时固定点以上的神经易被拉伤。
(三)臀上皮神经的分型和分支
臀上皮神经分型不一致,根据腰神经后外侧支在髂嵴附近组成臀上皮神经支的数目多少,把臀上皮神经分为四型,即一支型、二支型、三支型和四支型,以三支和四支型多见。也有分成单支型和多支型、混合型。三支型:即在髂嵴附近形成外、中、内三主支,分别称外侧支、中间支和内侧支。各支不论穿出点高低,但都越过髂嵴下行而至臀部。外侧支分布于臀之上外部;中间支和内侧支一般较长,有的达臀沟附近、骶棘肌内、骶棘肌表面或穿出筋膜后彼此吻合。形成臀上皮神经后,在臀部吻合更为广泛,偶尔也与股外侧皮神经吻合。臀上皮神经个型主支的干越过髂嵴后,即进入臀上部不同深度之浅筋膜中。一般外侧支居浅层,中间支居中层,内侧支居深层。此外,也有各支均在同一平面的和浅深互相颠倒的。有研究发现,臀上皮神经左、右同型64%;左、右异型36%。臀上皮神经的数目、粗细、长短以及来源等变化较大,其中最粗,最长者称为主要臀上皮神经。主要臀上皮神经穿骶棘肌后至分支处的长度平均为45.24±1.87mm,穿骶棘肌和分支处的平均宽度,均在2mm以上,平均厚度均在0.8mm以上。(四)臀上皮神经的走行

L1~3后外侧支穿过骶棘肌,行至其外缘,再穿过背阔肌腱膜,向下越髂嵴,穿出臀筋膜到表层,分布在臀上部的皮肤。有研究发现,几乎所有的臀上皮神经纤维在穿出背阔肌腱膜前均行于骶棘肌纤维与背阔肌腱膜之间。整个行径可分为4段、6个固定点和一个管。4段即骨表段(位于横突上)、肌内段、筋膜下段(腰背筋膜浅层深面)及皮下段。6个固定点为出孔点(出椎间孔)、横突点入肌点(入骶棘肌)、出肌点、出筋膜点(出深筋膜至皮下浅筋膜)及入臀点。1管为骨纤维管,即臀上皮神经下行越过髂嵴进入臀部时,经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管或纤维鞘。各段之间均有转折点,此点既是神经的迂曲回转处,也是神经的固定点。前3个固定点在小关节和横突附近,后3个固定点在髂嵴附近。L1~3椎间孔发出的脊神经后支的外侧支,穿出横突间韧带之后,走形在腰椎1~3横突背面,穿过起于横突的肌肉至其背侧,通过腰背筋膜进入皮下。在出椎间孔后经横突背面斜向下的走行中,有较薄的纤维束将其固定于横突上。臀上皮神经从筋膜孔穿出至皮下的行程中大部分位于软组织内。越过髂嵴处纤维鞘越有1cm长,该纤维鞘紧紧地包绕着臀上皮神经核伴行血管。有作者发现,臀上皮神经走形在髂嵴缘与缘走形成95°角。外侧支在越过髂嵴时,与血管同行与一个纤维鞘内,其层次由外内是:神经、静脉、动脉。在穿出深筋膜的部位与第4腰动脉后支相邻。97%有腰血管分支伴随臀上皮神经共同穿过髂嵴骨纤维臀上皮神经。
(五)臀上皮神经体表投影及分布区
体表投影为沿髂嵴最高点及其下方约1.3cm处作2条与后正中线垂直的水平线(A,B)与距后正中线外侧6.4cm和7.4cm处作两条垂直线(C,D),四条线交点区域内即为投影区。
腰神经后外侧支的大多数分支,在L3棘突平面(最高点)高度,自骶棘肌外侧缘斜向下内到达髂嵴的一条斜线(有时近水平线)上分散穿出腰背筋膜后层;仅有小部分在髂嵴附近集中穿出。至于穿出情况,不同作者的观测有所不同,如有作者述及臀上皮神经的分支在跨越髂嵴处相互靠近,约在1.6cm范围内。另有作者测量是以骶棘肌外侧缘与髂嵴交点为定点,在此点内侧1.01cm和外侧1.1cm的2.11cm的范围内为臀上皮神经的体表定位。因此,骶棘肌外侧缘与髂嵴交点或稍内侧,为臀上皮神经的体表定位点。臀上皮神经入臀点的体表投影,第1至第3条分别在髂后上棘外侧髂嵴上缘分别为5.7cm、4.9cm及3.9cm处。
臀上皮神经分布于臀上及中部之条形皮区。其分布上部范围大,下部范围小;内侧支离骶中棘最近者约1cm,下方可达臀沟,个别达臀沟下方8.5cm处。有作者报告甚至及股后外侧皮肤。有些臀上皮神经损伤的病人,疼痛可扩及腘窝附近。这除与臀上皮神经的分布达于股后部有关外,可能还与臀上、下皮神经的吻合和臀上、股外侧皮神经的吻合有一定的关系。
有资料研究发现,后方切取髂骨的最常见并发症为臀上皮神经损伤。臀上皮神经出筋膜点2/3在髂嵴上方,1/3在髂嵴平面或其下方,跨越髂嵴点至后正中线的距离为51.5~76.7mm,至髂后上棘的距离为49.5~81.5mm。后方沿髂嵴切口宜在距髂后上棘4.5cm以内,以刮取碎骨片为佳;大块髂骨宜在前方切取,若需取自后方,应充分显露,有利臀上皮神经并妥善保护后实施。
根据传统的胚胎学的皮节阶段配布规律,L4~5脊神经后外侧支没有皮支,但从解剖所见,L4~5后外侧支确实存在皮支,并参与臀上皮神经的组成。L4~5脊神经后支有大量的外侧皮支,这与以往文献引用的胚胎学的说法不一致。这说明在发生过程中,有些人还是保留了L4~5皮节和支配它的L4~5脊神经后外侧支,这可能与L4~5皮节的迅速发育而没有能被临近皮节发育所取代有关。
(六)臀上皮神经跨越髂嵴情况

各家报告所述很不相同,如有作者介绍“在髂嵴外唇表面覆盖一层纵行纤维束,…其余的分支由纵行纤维束的深面越过髂嵴至臀部,……被固定较紧,……”,但有作者在观测中未见到纵行纤维束。覆盖髂嵴处的筋膜,也如同身体其他部位一样,分为浅筋膜与深筋膜。浅筋膜内所含脂肪较多,髂嵴的后份更多,尤以女尸为然。深筋膜紧连于髂嵴外唇,与骨膜不易分开。髂嵴肌肌鞘后层附着髂嵴后可分为二层:浅层较多,纤维方向相互交织;深层较薄,纤维方向与髂嵴相一致。臀上皮神经最内侧支跨越髂嵴时行走于骶棘肌鞘后层附着于髂嵴处钱、深二层的裂隙内。故臀上皮神经跨越髂嵴时,不受任何约束作用。只有最内侧支的一部分分支在跨越髂嵴后,行走于臀大肌筋膜下约1~3cm,由于臀大肌筋膜与肌纤维连接较紧,可能受到不同程度的约束。有作者发现,腰背深筋膜后层下缘的或其下缘稍上方深面的腱性纤维束平行地附着于髂嵴后部的外唇,有的标本附着较紧,有的附着较送。臀上皮神经的某些支,即由此腰背筋膜后层髂嵴附着部的深面跨越髂嵴至臀部浅筋膜中。臀上皮神经跨越髂嵴大概可归纳为三类:①在髂嵴上方穿腰背筋膜后层至皮下;②在髂嵴处穿过附着于其上的腱纤维束后至皮下;③在髂嵴腱纤维束深面经过,然后在臀筋膜深面走行一段距离再浅出于皮下。以两侧髂嵴最高点连线为上界,髂嵴后份为外侧界,脊柱为内侧界,主要臀上皮神经均经此三角区再跨越髂嵴至臀部,距离连线平均为10.34±0.86mm,其中在连线下方5~15mm之间者占92%。以后正中线为准,距后正中线平均为70.82±1.20mm,其中距后正中线60~80mm之间者占82%。
(七)骨纤维管
髂嵴上的骨纤维管在髂嵴上骶棘肌与背阔肌之间,有3~5mm宽的间隙,由于腱鞘的力学作用,腱止于髂嵴上缘的软骨突出,上覆横行的纤维与髂嵴共同围成一个由前内上向后外下的骨性纤维营,分上下内外四壁,前后两口。上壁是由骶棘肌筋膜鞘、背阔肌腱膜和深筋膜的横行纤维所组成,下壁由髂嵴缘所组成,内侧壁由骶棘肌处髂骨软骨突起组成,外侧壁由背阔肌处的软骨突起组成,前口开口于骶棘肌筋膜,后口开口于深筋膜。骨纤维管非常光滑,摩擦系数极小。臀上皮神经从此管中通过。神经在骨纤维管内运动幅度较大。臀上皮神经穿出深筋膜后形成臀上皮神经的“髂嵴上段”,其在跨越髂嵴进入臀部时,穿过由坚硬的骶棘肌及腰背筋膜在髂嵴上缘附着处所形成的扁圆形骨纤维管道。入臀后,先在深浅筋膜之间斜行经过臀肌间沟上部或平行于臀肌间沟下行一段距离后再至皮下,此段称为臀上皮神经的“髂嵴下段”。此二段之间有一坚强的骨纤维管道固定,管道两端神经纤维相对游离且位于皮下较表浅的部位。另有资料介绍,臀上皮神经穿经骨纤维管处为至后中线距离约59.0~76.1mm,距髂嵴最高点连线下约5.5~19.6mm。
病因病理
对本病的损伤机理尚有争论,特别是解剖学基础尚不一致。最早冯天有提出臀上皮神经在髂嵴下方的槽沟内走行,离位后可使神经与周围组织造成无菌性炎症,并可在髂嵴下触及到肿大的臀上皮神经,对此称为“筋出槽”。第一军医大学解剖教研室的孙博教授对此研究未找到沟槽,并提出臀上皮神经可能是在纤维鞘内扭转而引起的损伤。一般认为,臀上皮神经损伤可与臀上皮神经的走行有关。臀上皮神经行程长、位置钱,行径中转折多、角度锐、穿过两层筋膜及邻近脂肪异位是其易受损伤的重要因素。由于L3~4的活动幅度较大,使L3及L4的后外侧支在腰部急剧活动时易受损伤。分析文献,臀上皮神经损伤的致伤因素有:不正确的骨盆牵引、功能锻炼、腰椎手术、髂骨取骨、推拿整复手法不当、感受风寒、过度疲劳等;髂嵴发育缺陷或变异,如高髂嵴或髂嵴外翻等更易损伤。本病多为中年妇女及有生育史者,这可能与怀孕时腰部负重过大所损伤有关。此外,本病与臀部注射史有关,提示可能是注射所致疼痛引起或刺激骶棘肌反射性刺痉挛,从而压迫臀上皮神经产生症状。年轻患者可有外伤史,而年老患者外伤史多不明显。
臀上皮神经损伤的解剖学因素

臀上皮神经在L3横突及入臀点的骨纤维管道受卡压最多。L3横突最长,杠杆作用力最大,附着其上的韧带、肌肉、筋膜和腱膜所受拉力最大。如横突肌肉附着处的撕裂、出血或血肿等均可导致肌紧张、痉挛以及疤痕粘连等,刺激或压迫后外侧支,引起临床症状。臀上皮神经在髂嵴入臀点处被坚强的骨性纤维管固定,神经纤维在管内运动时,收到刺激,产生症状。在暴力作用时,筋膜在髂嵴的止点处易撕裂。而臀上皮神经恰在此筋膜和髂嵴缘之间穿过。如剧烈运动、外伤或碰撞时,特别是躯干向健侧过度弯曲或旋转时,腰臀部皮肤紧张,可使臀上皮神经受到牵拉,造成该神经在髂嵴下方出固定点的一段发生微细的解剖位置改变,造成臀上皮神经本身及周围组织充血和水肿等无菌性炎症,使得神经肿胀变粗或造成臀上皮神经通道狭窄而卡压,或使髂嵴上缘的骨纤维管横行撕裂,神经被牵拉、异位或受压等,导致臀上皮神经与臀筋膜的粘连而呈绳索样结节,这种损伤可能就是所谓的“筋出槽”,临床表现为患侧臀部疼痛及大腿外侧牵涉痛。近来研究表明,臀上皮神经在穿出由骶髂筋膜形成的卵圆形的空隙处是一个薄弱环节。臀上皮神经越过髂嵴的纤维管道长约10mm,由于该骨纤维管壁均由骨和腱纤维组织构成,缺乏弹性,再者其内口通向胸腰筋膜下间隙,臀上皮神经在穿出卵圆形的孔隙时,其剩余空间可见周围有脂肪组织,此处即可为可能引起脂肪组织疝出、嵌顿的薄弱点。可在一定条件下可使腰筋膜下间隙内脂肪经骨纤维管内口向浅层疝入该管隙,对管内臀上皮神经卡压而引发疼痛。
在此以前的研究大多注意在髂嵴附近的损伤,即仅注意了后3个固定点的损伤而忽略了前3个固定点的损伤。有人观察了19例手术松解臀上皮神经入臀点的卡压时,发现有15例患者存在该点的神经压迫,但4例患者该点没有压迫表现,术后随访该4例患者的症状改善也不大,反证了臀上皮神经卡压症可能存在其他卡压点的问题。通过试验性神经阻滞的方法证实臀上皮神经卡压除了存在入臀点外,还存在后关节处的卡压,即可能存在双重卡压甚至多重卡压。





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