【心进展】江洪教授：妊娠期心律失常的处理策略进展

来源：365心血管网

专家简介

江洪，医学博士、主任医师、教授、博士生导师。现任武汉大学人民医院内科主任、心血管内科主任、武汉大学心血管病研究所副所长。现任中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、中国生物医学工程学会委员、中华医学会湖北分会心电生理和起搏分会副主任委员、中华医学会湖北分会心血管学会常委、中华医学会湖北分会内科学会常委、中华医学会武汉分会心血管学会副主任委员。任《中国心脏起搏与心电生理杂志》副主编，《中华心律失常杂志》常务编委，受邀担任《International  Journal  of  Cardiology》，《Journal  of  Electrocardiology》杂志特约审稿人。

妊娠合并心律失常很常见，是孕产妇和围产儿发病率和病死率的一个高危因素之一 1。虽然大部分妊娠期出现的心律失常都是良性的，但对于危险的或伴有血流动力学不稳定的心律失常应当及时处理。在处理妊娠期心律失常时，应充分评估治疗方法对母亲和胎儿的安全性。本文就妊娠期心律失常的处理策略进展做一简单概述。 365医学网 转载请注明
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一、 妊娠期心律失常简述 365医学网 转载请注明
　　孕妇在妊娠期间心律失常的发生率会增加，其中最常见的心律失常是房性和室性早搏，据文献报道50-60％的孕妇在妊娠期间会出现早搏，而大部分患者在分娩后能得到缓解 2。阵发性室上性心动过速（SVT）也较多见，可在妊娠后首次发作，或是在妊娠后症状加重。妊娠期间新发室性心动过速（VT）、心房颤动（AF）和心房扑动（简称房扑）较少见，但需要查明原因，多数患者伴有心脏瓣膜病、扩张性或肥厚性心肌病等结构性心脏病。先天性恶性心律失常，包括长QT综合征、Brugada综合征等也可见于妊娠期。 365医学网 转载请注明
　　妊娠期间心律失常的发病率增加的具体机制目前尚不清楚，可能与妊娠后血流动力学、激素和自主神经的改变有关 3。循环血容量在妊娠的早期开始增加，在中期（32-34周）达到高峰。妊娠期间心率会增加15％，每搏输出量增加35％，心输出量在前三个月平均为6.7 L/min，而在7-9个月可达到8.7 L/min。增加的血浆容量会牵拉心房和心室肌细胞，可能会刺激压力激活离子通道引发早期后除极，缩短不应期，延迟传导和增加空间离散度。妊娠期心脏扩大也容易形成潜在的稳定折返，促进心律失常的发生和维持。激素和自主神经的改变同样可能参与了心律失常的发生。雌二醇和黄体酮在动物研究中显示出具有促心律失常的作用。此外，雌激素还可以增加心肌肾上腺素能受体的数量，而且妊娠期间肾上腺素的反应性似乎也会增加。 365医学网 转载请注明
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二、 妊娠期心律失常的一般处理策略 365医学网 转载请注明
（1） 抗心律失常药物 365医学网 转载请注明
　　目前缺乏随机对照试验和系统研究来评估妊娠期使用抗心律失常药物的有效性和安全性。因此，大部分抗心律失常药物都被美国食品和药物管理局（FDA）定义为C类，即尚不能排除对胎儿的风险（表1）3, 4。在妊娠期间使用抗心律失常药物时，首先要考虑对胎儿潜在的风险。胎儿器官形成是在妊娠的前三个月，这段时期胎儿对致畸因素最为敏感。在怀孕的中后期使用抗心律失常药物时，应考虑药物对胎儿生长发育、胎儿心律失常以及宫缩的影响，应选择最低有效剂量 5。表2列举了妊娠期间使用抗心律失常药物的特点3。 365医学网 转载请注明
（2） 心脏电复律 365医学网 转载请注明
　　当心律失常引起孕妇的血流动力学不稳定时，在妊娠的任何时期都可以选择心脏电复律 5。对于药物治疗无效的心律失常，电复律同样是有效的选择，而且电复律不会影响胎儿血流 6。此外，由于只有非常少量的电流会到达胎儿，电复律导致胎儿心律失常的风险也很小。在孕晚期使用电复律有着一个理论上的风险，即可能触发早产。也有病例报道了电复律导致胎儿心律失常从而需要紧急剖腹产，因此使用电复律时建议监测胎儿的一般情况 7。 365医学网 转载请注明
（3） 导管射频消融、埋藏式复律除颤器（ICD）和起搏器 365医学网 转载请注明
　　目前很少有研究报道妊娠期间使用导管射频消融。总的来说，只有在合理的药物治疗无效，而且期望益处大于对母亲和胎儿潜在的风险时，才应选择射频消融。与非妊娠的患者相比，妊娠患者选择射频消融的潜在风险包括胎儿射线暴露和母亲血流动力学不稳定导致的胎儿受伤害。此外，妊娠增大的子宫也会使患者较难摆合适的体位。在妊娠后期的患者选择射频消融时，应同时做好紧急剖腹产的计划和准备。射频消融时，应尽量减少对胎儿的射线暴露，尤其在胎儿器官和神经发育比较关键的孕早期。从受精卵着床到妊娠8周，胎儿致畸的射线阈值从100 mGy增至250 mGy。在妊娠8-25周，胎儿射线暴露60-310 mGy可能会导致胎儿智力缺陷 8。胎儿射线暴露在50 mGy以内不会引起胎儿异常或流产，因此合理的胎儿射线暴露阈值是50 mGy 9。妊娠期间行射频消融应常规使用腹部屏蔽罩。Damilakis等在SVT（12例房室结折返型和8例WPW综合征）的妊娠患者中研究了胎儿理论上的射线暴露值，发现在腹部屏蔽罩的保护下，胎儿在消融术中理论上的射线暴露值<1 mGy。随后，许多研究相继报道了妊娠期间使用导管射频消融治疗顽固性的心律失常是安全有效的。随着电解剖标测和心脏内超声技术的广泛应用，射线暴露的风险将会降低，甚至在将来射频消融不再需要电离辐射 10。 365医学网 转载请注明
　　植入ICD或起搏器只需要小剂量的射线暴露，所以同样可以安全的在妊娠的患者中开展。而且ICD放电不会对胎儿造成伤害，因此对致命的室性心律失常或心源性猝死的预防均可以考虑植入ICD。 365医学网 转载请注明
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三、 妊娠期间特殊心律失常的处理策略 365医学网 转载请注明
（1）心悸和早搏 365医学网 转载请注明
　　心悸是孕妇在妊娠期间的一个常见的症状。许多患者在妊娠期间都会感觉到自己的心跳加快、心跳更有力。有研究发现在结构正常的孕妇中（无论有症状或无症状），房性和室性早搏的发生率均较高（房性57％、室性 >50％） 2。如果出现不能耐受的症状时，可以使用心脏选择性β受体阻滞剂治疗，但最好是在妊娠三个月后。 365医学网 转载请注明
（2）SVT 365医学网 转载请注明
　　SVT是孕妇最常见的持续性心律失常，就医病人中锋发病率约24/10万 11。目前尚不清楚妊娠是否会增加孕妇新发SVT的风险，但妊娠前患有SVT的患者在妊娠期间可能会出现症状加重。通常情况下，孕妇对SVT耐受性较好，但在有结构性心脏病的孕妇中也可以出现血流动力学的恶化，进而造成胎儿血流减少。 365医学网 转载请注明
1）房室结折返性心动过速（AVNRT） 365医学网 转载请注明
　　患有AVNRT的孕妇应尽量避免诱发因素，如果心律失常急性发作后首先可采用迷走手法来中止。如果迷走手法无效，患者血流动力学比较稳定，腺苷是一个安全有效的选择，可中止约90％阵发性SVT的发作 4。如果腺苷仍无效，可以选择静脉使用美托洛尔或普萘洛尔。维拉帕米可作为三线治疗药物。 365医学网 转载请注明
　　对于频繁发作并伴有症状的患者，可选择美托洛尔或维拉帕米来预防SVT的发作。尽管地高辛对孕妇是安全的，但单独使用的效果欠佳，所以一般联用β受体阻滞剂来治疗AVNRT 5。对于症状明显但对房室结阻滞药物无效的患者，可使用索他洛尔或弗卡尼。少数药物治疗无效、血流动力学异常的AVNRT孕妇可选择导管射频消融（控制胎儿射线暴露在较低水平）来治疗。 365医学网 转载请注明
2）房室旁路和WPW综合征 365医学网 转载请注明
　　预激患者在妊娠期间很可能出现心律失常。大部分表现为顺向型房室折返性心动过速，这种心律失常急性发作的处理同AVNRT。孕妇患者在妊娠期间如果出现AF合并预激，或伴有不明原因的稳定的宽QRS的心动过速，可选择静脉使用普鲁卡因胺。β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、或弗卡尼可作为隐匿型旁道的孕妇患者的长期治疗药物。维拉帕米或地高辛不应用于有WPW综合征的孕妇患者，因为在出现AF时会增加快旁道传导的风险。对于没有怀孕的WPW综合征患者，导管射频消融是一个重要治疗方法，但这种方法在妊娠期间应尽量避免。不过也有研究报道，在一些选择的孕妇患者中，导管射频消融也是安全的12。 365医学网 转载请注明
3）房性心动过速（简称房速） 365医学网 转载请注明
　　房速是孕妇相对少见的一种心律失常，但妊娠可以促进房速的发生和维持。房速一般是持续性的，并对药物治疗、甚至电复律的效果均较差，可能会出现心动过速性心肌病。在紧急治疗时可先选择腺苷，有时可以成功的中止房速的发作。否则，可选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛来控制心率。如果这些药物均不能控制，可以考虑索他洛尔或弗卡尼。对于持续发作、症状明显的房速，导管射频消融是安全的10。 365医学网 转载请注明
（3）AF和房扑 365医学网 转载请注明
　　AF和房扑在孕妇中较为少见，在就医病人中的发病率约2/10万11。尤其在结构正常或无AF病史的孕妇中，AF是十分罕见的。但随着越来越多的不孕症患者治疗后成功怀孕，这些孕妇的年龄较大，AF也可能成为较为常见的妊娠期心律失常。超过一半的既往有AF病史的孕妇患者在妊娠期间会出现症状性AF。妊娠期间出现静脉栓塞的风险增高，因此任何新发AF的孕妇患者都应排除肺动脉栓塞。 365医学网 转载请注明
　　当孕妇发生血流动力学不稳定的AF或房扑时，应选择电复律。对于血流动力学稳定的孕妇，有病例报告显示弗卡尼和伊布利特可以安全的转复AF发作 13。而对于大部分患者，可选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛来控制心率。如果心率控制失败或患者不能耐受AF发作（如二尖瓣狭窄），可选择抗心律失常药物（首选索他洛尔或弗卡尼）来控制心跳节律。决奈达龙在妊娠期间禁用，也鲜有研究使用多非利特。胺碘酮对胎儿有伤害的风险，因此只适用于致命性的心律失常。在妊娠期间，没有指征行AF导管射频消融。典型的房扑似乎可以行三尖瓣峡部消融，但目前尚没有相关文献报道。 365医学网 转载请注明
　　有血栓栓塞风险的AF和房扑孕妇应建议行系统的抗凝治疗。尽管阿司匹林对低风险的AF孕妇的益处尚不明确，但鉴于妊娠期间孕妇处于高凝状态，推荐患有AF的孕妇即使没有抗凝的指征也应服用阿司匹林 14。华法林有潜在的胎儿致畸的风险，尤其在孕早期。因此，在妊娠的前三个月和最后一个月抗凝应首选低分子量肝素或未分级肝素 13, 14。妊娠的4-9月可考虑使用华法林。持续发作的患者在电复律治疗前也推荐使用华法林。目前几乎还没有研究在妊娠期间使用新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班）或静脉使用直接凝血酶抑制剂，妊娠的患者不推荐常规用这些药物 15。 365医学网 转载请注明
（4）VT和心源性猝死 365医学网 转载请注明
　　VT和室颤在妊娠期间非常少见，就医病人中的发病率为2/10万 11。室性心律失常通常在有结构性心脏病或有VT病史的孕妇中出现，这些患者复发VT的风险高达27％ 16。 365医学网 转载请注明
1）结构性心脏病的孕妇出现VT 365医学网 转载请注明
　　多种类型的心肌病（包括肥厚性心肌病和致心律失常型右室心肌病）的女性患者在妊娠期间可能出现VT 17。先天性心脏病患者有着较高的VT风险，孕妇中的发病率为4.5-15.9/1000 1。没有已知的结构性心脏病的孕妇在妊娠的最后一个月或分娩后出现心力衰竭的症状时，应考虑出现围产期心肌病。这部分患者的VT发病率尚不清楚，但已有病例报告报道了围产期心肌病的患者在妊娠期间出现VT 18。 365医学网 转载请注明
　　结构性心脏病的孕妇患者在治疗VT时应综合考虑患者的心脏情况。当VT急性发作伴血流动力学不稳定时应紧急行电复律治疗。而血流动力学能耐受的VT应首选利多卡因复律，利多卡因无效时可使用普鲁卡因胺或奎尼丁。胺碘酮只适用于其他治疗方法无效的致命性心律失常。发作VT的结构性心脏病的孕妇患者接受慢性抗心律失常药物治疗是有必要的，β受体阻滞剂如美托洛尔或普萘洛尔适用于大部分患者。这些药物无效时，也可考虑索他洛尔。美西律和奎尼丁也是合理的可选药物。IC类的抗心律失常药物会增加非怀孕的结构性心脏病患者的死亡率，因此对妊娠的患者也不考虑使用。 365医学网 转载请注明
　　如前所述，孕妇患者在妊娠期间选择低射线暴露的导管射频消融来治疗心律失常是安全、有效的。然而，相关的文献报道仅限于SVT的治疗。VT的射频消融通常持续时间较长，需要全麻和更多的射线暴露。目前文献报道仅有1例致心律失常的右室心肌病的患者在孕36周时发生心室电风暴而成功的接受了VT消融 19。尽管如此，考虑到目前经验较少、风险较高，因此只有药物治疗无效的致命性心律失常才应考虑行VT消融。 365医学网 转载请注明
2）无结构性心脏病的孕妇出现VT 365医学网 转载请注明
　　特发性VT通常对儿茶酚胺敏感，表现为血流动力学较稳定，预后较好。心脏选择性的β受体阻滞剂通常对流出道VT有效。对于症状明显而β受体阻滞剂无效的患者可考虑索他洛尔或弗卡尼。分支型VT通常对维拉帕米敏感，维拉帕米既可以用于急性VT中止，也可以用于预防VT复发。在非妊娠的患者中，导管射频消融是特发性VT患者的一个有效的治疗方法，但目前尚没有文献报道特发性VT的孕妇患者行VT消融。 365医学网 转载请注明
　　长QT综合征的女性患者在妊娠期间室性心律失常的风险是否会增加还存在争议。但分娩后由于心率、压力的下降以及睡眠模式的改变会增加室性心律失常的风险。一个回顾性研究纳入了422例长QT综合征的女性患者（111例先证者），结果显示与怀孕前40周相比，先证者在分娩后40周更可能出现晕厥、心脏骤停或猝死（23.4％ vs. 3.8％） 3。β受体阻滞剂可以降低长QT综合征患者怀孕前，妊娠期间和分娩后的心脏事件。因此，长QT综合征患者在怀孕期间和分娩后应坚持服用β受体阻滞剂。治疗时首选普萘洛尔，因为美托洛尔对1型和2型长QT综合征患者可能效果欠佳 20。 365医学网 转载请注明
3）妊娠期间植入ICD 365医学网 转载请注明
　　孕妇患者在妊娠期间出现不稳定的室性心律失常或有高猝死风险时可考虑植入ICD。植入ICD的安全性在原则上与导管射频消融相似。妊娠期间可用较少射线暴露成功的植入ICD，也可以在超声指导下（无射线暴露）植入ICD 21。研究发现与妊娠前相比，妊娠不会增加ICD相关的并发症或ICD放电，而且ICD的放电对妊娠过程也没有影响。 365医学网 转载请注明
（5）心动过缓和传导异常 365医学网 转载请注明
　　妊娠期间，窦房结功能异常和房室传导阻滞是很罕见的，尤其是结构正常的心脏中 11。先天性完全性心脏阻滞有时是在妊娠期间首次被诊断。无临床症状的完全性心脏阻滞的患者如没有其他传导性疾病或结构性心脏病则预后较好。在过去，完全性心脏阻滞的患者在劳累和分娩时会进行临时起搏。但近期越来越多的研究显示对于稳定的完全性心脏阻滞的患者进行临时起搏是不必要的22。孕妇患者如出现症状性或血流动力学不稳定的心动过缓性心律失常时可能需要永久起搏治疗。同ICD一样，永久起搏器也可用少量的射线暴露来成功的植入。 365医学网 转载请注明
（6）胎儿心律失常 365医学网 转载请注明
　　SVT是最常见的胎儿心律失常，尽管VT也有被报道。胎儿SVT可能是阵发性也可能是持续性，可能导致胎儿水肿，而胎儿水肿在治疗后可能会被逆转。弗卡尼、索他洛尔和地高辛可用于胎儿SVT的治疗23。 365医学网 转载请注明
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四、 结论 365医学网 转载请注明
　　妊娠期心律失常较常见，可能会遇到各种类型的心律失常。多种抗心律失常药物都可以在妊娠期间使用，但目前缺乏相关的临床研究，今后需要更多的前瞻性和注册研究来评估这些药物在妊娠患者中的安全性。在妊娠前三个月应尽量限制抗心律失常药物的使用。对于顽固性的致命性的心律失常，可以考虑风险更高的电复律或介入治疗。在屏蔽罩、现代电描测系统和心腔内超声的辅助下，心律失常的导管射频消融可以在较少的射线暴露下开展，减少手术的风险。 365医学网 转载请注明
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