邹氏中医理疗美容养生堂

中医问 诊 单

 

 

姓名，      性别，   年龄，   身高，     体重，     体温，     肤色，      面色，    附外貌照片,    联系方式:

 

描述病症特征：(详细描述)

 

 

最初发病部位或起因和病史：(详细描述)

 

 

哪里有疼痛，肿，骚痒的：(详细描述)

 

 

回答以下问题（不能确定的请加以描述）：

 

有无不良嗜好：喝酒，抽烟，手淫，性生活频繁

 

易出汗吗？出汗时怕风吗？平时怕风吗？精神好吗？有气力吗？易累吗？活动时易喘吗？舌苔颜色？舌苔厚吗？舌体颜色？唇干吗？

 

易渴吗？喝多水吗？喝水解渴吗？咽干吗？咽有异物感吗？舌头口腔嘴唇容易上火溃疡吗？口苦吗？长青春痘吗？有痰吗？痰色？

 

怕冷吗？怕热吗？腰怕冷吗，背怕冷吗？肚脐以上的身体怕冷还是怕热？肚脐以下的身体怕冷还是怕热？手脚冷还是热？

 

胃口好吗？吃饭觉得香吗？吃热食舒服还是吃凉食舒服？吃热食或吃凉食不舒服时有什么症状表现？经常吃辛辣食品吗？吃什么或因其他什么外因能导致病情加重？

 

腹胀吗？腹泄吗？胃胀吗？大便畅通吗？大便形态？便秘吗？大便硬吗？大便松散溏烂糊吗？小便畅通吗？小便频吗？小便赤短吗？尿痛吗？小便颜色？

 

手脚指甲崎岖不平或奇形吗？面红耳赤吗？头面易出汗吗？鼻塞或流涕吗？耳鸣吗，睡眠状况？

 

4、请回答身体是否有如下这些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）

 

做过什么治疗，服过什么药，做过什么检查，检查报告

 

★     月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：

 

备注：