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来源：骨今中外 原文标题：Osteotomies About the Knee 作者：Carlos Uquillas, MD, William Rossy, MD, Christopher K.Nathasingh, MD, Eric Strauss, MD,Laith Jazrawi, MD, and Guillem Gonzalez-Lomas,MD 出处：J Bone Joint Surg Am. 2014;96:e199（1-8） 摘要： 下肢的内翻或外翻对线不良可能改变膝关节应力的分布，并加速骨性关节炎的发展。尽管膝关节置换对于晚期关节炎的治疗仍然是一个有效的选择，但是在年轻的活动量大的患者并不是特别推荐。确定为单间室软骨损伤引发的疼痛，且存在下肢机械对线不良的患者，通过截骨矫正力线的方法已经被证实可以缓解骨性关节炎的发展并减轻疼痛。在这篇综述中，我们将讨论膝关节截骨术的不同选择、并发症及手术技术。 前言： 膝关节骨性关节炎复杂的病因包括：过度使用、遗传因素、膝关节创伤史、慢性韧带不稳定、软骨及半月板缺损、肥胖及生物力学紊乱（如：解剖力线不良）。对于有症状的有关节炎的老年患者，最明确的治疗方法仍是全膝关节置换（TKA）。虽然TKA有效，但是在年轻的活动量大的患者中仍不是特别推荐。有证据显示，对于由于下肢力线不良导致的单间室软骨损伤的年轻病人，通过使受损关节软骨不负重，可减轻症状，促进软骨愈合及优化软骨的保留量。 膝关节力线与生物力学： 膝关节是一个枢轴负重的铰链关节，具有屈伸功能并可轻微内外旋转。膝关节的反作用力在爬楼梯时可能是体重的6倍以上。在正常情况下，大致有60%-70%的重力将分布到膝关节内侧间室，膝关节所分布的应力大小可受力线内翻或外翻、内外旋转及屈伸关节等影响。 膝关节的力线通过下肢机械及解剖轴来确定。重力线在站立位的正位X光片上，应该经过胫骨平台内侧向外侧方向的48%-62.5%处。正常情况上，机械轴和解剖轴应该在同一直线上，且与重力线相吻合。实际上，内翻外翻畸形均可能使得机械轴和解剖轴成一个7°-15°的成角。膝关节解剖轴由股骨干解剖轴（从梨状窝到髁间窝）和胫骨干解剖轴（胫骨平台中心到胫骨穹窿）相汇而成。膝关节正常解剖轴的方向大致有5°-7°外翻。（图1-A） 力线不良： 膝关节无论是冠状面还是矢状面，力线只要有稍微的改变就可能导致间室所受应力增加。在内翻膝关节中，内侧间室承受过大压力，同时内收活动范围增加会增大内侧间室的应力及外侧韧带的张力。慢性内翻畸形会逐渐导致外侧韧带的不稳定。“三内翻”膝关节同时存在胫股内翻、由于韧带松弛导致外侧间室开放及内侧弧形型改变。在外翻膝关节中，主要累及外侧间室和内侧韧带结构（见图1-B）。冠状面力线不良可能与先天遗传有关，或可能存在韧带、半月板或软骨的缺损。 矢状位对线不良常伴随韧带损伤，后倾角发生改变而增大不稳定性。 HTO： 适应证：HTO的初次适应证主要为活动量大的、膝关节内翻畸形的、内侧间室发生有症状的骨性关节炎。其它适应证还包括存留软骨修复区的减重或为了改变矢状位倾斜角以克服交叉韧带功能不全（伴随或不伴随韧带重建）。禁忌症包括严重的外侧或髌股间室关节软骨损坏、三间室关节病、膝关节活动弧<120°及屈曲挛缩>50°、感染性关节炎及年龄超过65岁。 术前计划： 截骨的角度主要取决于术前站立位的髋-踝全长片上测量机械轴的角度偏差及内侧间室退变的程度。患者特征，如：不愈合风险、天生矢状倾斜或天生髌骨高位，可能行外侧闭口-楔形截骨或内侧开口-楔形截骨会比其它方式更受欢迎。 外侧闭口-楔形截骨技术在英国中部很普及。这项技术的优势在于：短期内可负重、更低的不愈合或畸形愈合率、增加胫骨倾斜角及发生高位髌骨的风险低。不足之处在于：一旦楔形骨块被去除无法在改良矫正、骨丢失、侵害前侧间隙、可能需要腓骨截骨及腓神经暴露。相反地，内侧开口-楔形截骨的优势在于可避免相关的腓神经暴露的风险、胫腓关节关系紊乱及腓骨截骨。不足之处在于：有胫骨后倾的倾向、不愈合率更高。最近的一项Meta分析显示在闭口及开口-楔形截骨的THO在愈合率上都没显著不同。 影像： 完整的影像学评估应包含：全长站立负重位的前后X光片，需包含髋、膝及踝关节。髌骨高位可能发生在开口及闭口-楔形HTO，但开放口楔形HTO存在更高的风险。术前还应测量髌骨高度。 术前需要评估胫骨倾斜角，交叉韧带功能不全的膝关节需要对倾斜角进行矫正（如：增加倾斜角度可加重ACL功能不全的膝关节的不稳定，减小倾斜角将增加PCL功能不全的膝关节的不稳定）。 矫正度数计划： 内侧开口-楔形及外侧闭口-楔形截骨技术矫正度数的测量，都需按照Dugdale等的方法设置期望得到的力线轴位置。一个可参考的点为胫骨平台从内侧到外侧测量在宽度的63.5%处。从这点画一条与股骨头中心的连线及与踝关节中心的连线。两条线的相交的交角为a，即为需要矫正的角度。某些情况下，矫正的参考点会取在胫骨平台中点，例如，如果需要较大的矫正度数，如果矫正的同时还需软骨移植，或如果病人的外侧间室出现早期的无症状的退变（见图2）。无论采用胫骨平台上的哪个参考点，内侧皮质的矫正度数与截骨量遵循一定的比例，即1°对应1mm的关系。 对于外侧闭口-楔形截骨，第一刀截骨应该垂直于胫骨轴，在关节线以下2cm；第二刀截骨在第一刀截骨线下方的外侧皮质矫正角度与截骨量的关系仍为1°-1mm。最后移除两截骨线之间的楔形骨块（见图2） 手术技术： 内侧开口-楔形截骨 对于内侧开口-楔形HTO，在内侧关节线下1cm，以胫骨结节内侧缘与胫骨后内侧缘之间的中点为起点向下做一个5cm长的纵行切口。识别内侧副韧带浅层及提升其整体的在胫骨内侧的嵌着点至关重要。如果随着胫骨铰链至更大的外翻角，远端的纤维仍能保留附着在胫骨上，这种情况，内侧副韧带张力会过大并且会逐渐增加。Agneskirchner等的研究显示，内侧副韧带浅层的远端上移失败会导致内侧间室压力增大。在胫骨前内侧胫骨结节上方水平线上放一个导丝，并指向腓骨头的顶端。先在外侧胫骨皮质用骨凿开口1cm，截骨的终端离胫骨平台的距离至少要是离外侧皮质的距离的1.25倍，以防止骨折线延伸到平台。截骨完了后，将校准的楔形骨块打入截骨区，缓慢将其打入，直到获得期望的开口程度。最后利用长的对线棒或Bovie绳索测量从股骨头中心到踝关节中心的力线是否达到预期效果。最后将截骨区坚强固定。 在固定的方法上，似乎，钢板优于外固定器，有楔形间隔物的钢板优于无间隔物的钢板。Stoffel等人对比了改良的Puddu钢板（Arthrex，Naples，Florida）与TomoFix钢板（Synthes，Solothurn,Switzerland）时发现，两种板都能获得即刻稳定性，但是只有TomoFix板能在不需要额外外侧固定的情况下获得稳定性（为防止外侧皮质医源性骨折的发生）。 最近，除了假体arsenal用于开口-楔形的HTOs外，还有不可吸收的PEEK楔形块（配有PEEK螺钉，iBalance，Arthrex），PEEK螺钉固定在胫骨内侧皮质。 外侧闭口-楔形截骨 对于外侧闭口-楔形的HTO技术，做一个前外侧L形切口，纵行切口沿着胫骨结节外侧缘向下，横行切口平行于膝关节外侧关节线并距离关节线1cm。整个手术过程应识别腓神经并做好保护。外侧闭口-楔形HTO需要胫腓关节的处理，包括切除或破坏这个关节，腓骨干截骨（腓骨头远端10cm），或腓骨头切除。骨块需在腓骨内侧皮质1cm内去除。截骨结束后闭合截骨面并固定。 矢状位畸形： HTOs也可适用于矢状位畸形及不稳定。利用开口-楔形截骨术增加后倾角是一种倾向，但是，在胫骨截骨后还需对某些倾斜角做一些修正。截骨起始点及截骨角度会影响整个矢状位的矫正，知道这一点非常重要。仰卧侧位片上可测量出正常的倾斜角（范围：0-18°）（见图3）。 临床结果： 开口及闭口-楔形截骨的临床结果优异。闭口-楔形HTOs 5年生存率95%，15年生存率60%。Beimingham等人前瞻性的随访了开口-楔形HTO术后两年的126个病人，发现临床结果改善，机械对线正常。一个随机对照研究，对开口及闭口-楔形HTO做了对比，Brouwer等人认为，术后一年，在疼痛的程度、膝关节评分及行走能力上，两组无显著差异。一项Meta分析，对9项开口-楔形及闭合-楔形HTOs的临床试验进行研究，发现开口-楔形截骨会导致更大的后倾角，更大的矫正角度及更低的髌骨位置。然而，在疼痛、功能评分及并发症上并无明显差异。 HTO vs. 单髁膝关节置换（UKA）： HTO和UKA的临床效果相当。许多学者对比了UKA和HTO的临床效果。Broughton等人的一项回顾性研究显示UKA获得良好临床结果的概率有76%，而HTO只有43%。然而，Dettoni等人的另一项研究显示，开口-楔形HTO和UKA的临床效果及影像结果都相似。Sppahn等人的Meta分析中发现，9-12年的随访结果，HTO生存率84.4%，UKA生存率86.9%，两者在临床结果相当，并发症发生率无差异。 HTO后的TKA： 开口和闭口-楔形截骨改变了膝关节的解剖关系，也潜在并发TKA的风险。从临床经验来看，外侧闭口-楔形截骨会给髌骨外翻、韧带平衡及保留假体的移除带来困难。另外，会增加髌骨低位的风险及矢状位倾斜角发生改变，在到了TKA时需要矫正。Van Raaij等人研究显示，增加手术时间及增加手术次数，会使HTO术后行TKA术后患者的膝关节活动度降低。然而，在中期和长期的随访中的临床效果并没有显著差异。Erak等人对36名开口-楔形HTO术后行TKA的患者与1315的初次TKA的患者进行比较，发现前者的临床评分更低且存在更严重的疼痛。 并发症： 据报道，HTO的并发症发生率在7%-55%不等。Asik等人报道开口-楔形截骨有9%的并发症需要再次手术处理。此技术存在一定的学习曲线，且随着经验的累积并发症发生率也在下降。Amendola等人报道内侧开口-楔形HTO术后存在8%的并发症发生率。 开口-楔形截骨的并发症包含外侧平台骨折、内侧副韧带损伤、假体失败、由假体引起的激惹、矫正调度的丢失及不愈合。外侧闭口-楔形HTO的并发症包含神经损伤、腓骨截骨不愈合、内侧胫骨皮质骨折及前方间室综合征。 |
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