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文献：康朝辉 日常病例，分享一下，记录起来。其实总结病例时自己也在疯狂的成长，包括写文献时时，会查一些资料，可能忘掉的一些东西会想起来，更能加深印象。 每做完一例病例，当时感觉很好，但回头再看看的时候就会发现一些问题，这就是成长。 第一例 患者：靳女士，年龄：25 主诉： 要求拔牙。 现病史： 3天前，患者感左下后牙疼痛，食物嵌塞，咀嚼不适。自服消炎药后好转，前来就诊。 既往史： 体健，否认药敏史。 检查： 18.28颌面龋坏，质地软，牙颈部脱矿，叩诊（-），不松动。 37玻璃充填物，叩诊（-），不松动，冷热刺激正常。 38近中水平阻生，牙龈无红肿，叩诊（-），探诊有盲袋，盲袋内食物碎屑。 47缺失多年，48近中向移位，间隙1mm，叩诊（-），不松动。
治疗计划：18、28，38拔除。 37重新充填。 48观察。
治疗：28局麻下拔除。 38阻滞下拔除。 曲断片 ↓ 
38口内照 ↓ 下颌神经管阻滞麻醉 局部浸润
28口内照 ↓ 行必兰局部浸润麻醉。
初步制定的方案是去除近中阻力后拔除 ↓
初定去阻位置，方向 ↓
分离后 ↓
垂直去阻后发现近中牙冠不能完全取出，继续分牙 ↓
取出近中牙块 ↓ 其实拔这种牙最难的就是去阻力，去阻力干脆点闭着眼睛一次搞定，剩下的事情就简单多了。
置放牙挺，注意手指防护，防止滑挺 ↓
以下是本人拔牙常用牙挺的三步骤、
第一步、楔法：置挺时，插入牙根与牙槽骨之间，然后施力，边旋动，边楔入，使牙在牙槽窝内逐渐松动 ↓ 
第二步、推法：将挺刃插在所拔牙牙齿的近中面或颊侧面与牙槽骨之间，使挺刃的凹面朝向根面凸面支靠在颊侧近中牙槽嵴上作为支点。用靠近冠部的挺刃推动所拔牙，使该牙受力后被推向远中或者舌侧而松动，但不包含使牙脱出牙槽的力。
其实说白了推法楔法差不多，只是用力方向幅度大小不同。 楔是向下楔入，推是增大间隙。 
第三步、挺法：置放方法与推法一致，只是用力方向变了。向远中面方向旋动牙挺时，使紧贴颈部根面的挺刃向所患牙使力，使其受力后被挺向远中并向合面方向移动。再逐渐加大牙挺旋动的幅度，并将挺刃逐渐向牙槽内插入（配合楔法），牙的松动度也随之增大。最后，使该牙将向合面与远中的合力方向松动脱位。
开始脱位 ↓ 用心感知牙齿，感知力的方向，大小。
开始脱位 ↓
用力时感受阻力大小，阻力过大时要小心，禁止使用蛮力，向阻力小的一方用力。
开始脱位 ↓
使用牙挺时，应严防以邻牙作为支点，否则将造成邻牙损伤。
完全脱位 ↓ 三种挺法结合使用。
完全脱位 ↓
拔除后 ↓
38拔出后伤口 ↓ 搔刮牙槽窝，使血液充满牙槽窝。
同期28拔出后 ↓
38写真 ↓ 去阻时一定要彻底，要不时间都会浪费在这一步骤上。
28拔除后身姿。 ↓
28合面 ↓
18、约一周后拔除。
拔牙后常规医嘱: 一、拔牙后要咬住压在伤口上的消毒棉球或纱布，以达到压迫伤口、帮助止血的目的，要坚持半小时以后才能吐掉。这是因为拔牙后伤口内的血液在半小时之内可能形成血凝块。如果提前吐掉棉球或纱布，易发生出血。拔牙后切忌用手指触摸伤口，因为手指上沾有大量病原微生物，易造成拔牙伤口的感染，同时也会破坏已形成的血凝块。
二、拔牙后24小时内一般不要漱口，更不能刷牙。由于拔牙术后24小时左右，局部的纤维母细胞刚从牙槽骨壁向血凝块延伸生长，并逐渐使血凝块机化而变得坚固结实。若急于漱口刷牙，则有可能将血块漱掉、刷掉而造成再出血，或引起牙窝空虚而导致疼痛难忍的“干槽症”，延长痊愈时间。还应注意不要常用舌头舔伤口或用力吸吮伤口，防止伤口损伤引起感染，或使伤口上的血凝块脱落，影响凝血过程而造成不断出血。
三、拔牙后两小时可以进食，但应注意吃些流质类食物，不可喝热开水或进食过烫、过硬的食物。热食会引起血管扩张而易于出血；过硬的食物对伤口是一种机械性刺激，可引起出血和加重损伤，故应避免。
四、拔牙后数日不要吸烟，因为香烟的烟雾对拔牙伤口也会产生有害刺激作用，影响凝血过程，亦不可饮酒或吃辛辣等刺激性食物，以免加重疼痛或出血。千万不要用未经消毒的纸、棉花、牙粉等塞入拔牙伤口内。
五、牙齿拔除后若伤口出血不止或不时吐出血块，可采取简单的止血方法，诸如用洁净的冷毛巾或蘸冰水的纱布敷于拔牙一侧面部，局部血管遇到冷刺激会自行收缩而止血。也可以用消毒棉球或纱布塞于伤口上，稍用力咬住，即可止血。如果不能控制，要尽快请医生处理。
六、用药须在医生指导下使用。拔牙后稍有疼痛是正常现象，可酌情服用止痛片。 第二例 主诉： 复诊拔除智齿。
现病史：一周前，左下后牙食物嵌塞，拔除左侧上下智齿，现就诊。
既往史：体健，否认有药物过敏史。 检查： 28.38伤口愈合良好，无不适。 18阻生智齿。 48近中阻生，与47之间有食物嵌塞，合面龋坏，有卡探诊感，叩诊(-)，冷测同对照牙，牙片看根尖正常无弯钩。 36银汞充填物，继发龋。 46冠修复，（曲断片显示根充欠填，桩冠修复，已六年有余，根尖无异常，咀嚼无不适，观察。）
治疗计划：18局麻下拔除。 48阻滞下拔除。 36树脂重新充填。 46观察。
治疗： 18局麻下拔除。 48阻滞下拔除。
曲断片 ↓ （这是此患者最初照的相片，28.38.拔出后未照。）
48口内照 ↓
18口内照 ↓
48初步制定的方案是去除近中阻力后拔除 ↓
加长裂钻去除阻力 ↓ 第一次用，新的车针。
分牙后 ↓
去除近中阻力后 ↓
分离牙龈 ↓
安放牙挺 ↓
（同病例一使用梃子方法一样。先楔，再推，再挺出，或者结合使用。）
注意下图 ↓ 拔牙时一定要用左手防护，拖住下颌，用拇指接触患牙，右手用力，感受牙齿的动度。
挺松患牙后，感觉有阻力出不来 ↓
探查牙齿的的松动幅度，检查阻力 ↓
检查后原因在于脱位时近中还有阻力 ↓
当时想法是尝试一下用钳子夹持住稍往远中用力能不能脱位 ↓
颊舌侧晃动，尝试脱位 ↓
钳子夹持不稳，老掉 ↓ 还是继续去阻吧。
拟定二次去阻 ↓ 下图是第一次和第二次去阻力位置。
第二次去阻力前 ↓
探查牙齿，确认位置 ↓ 确保一次成功。
开始二次去阻 ↓
二次去阻完毕 ↓ 相信这次应该没问题了吧，不会有顶着的地方了，哈哈。
口内照 ↓
安放牙挺 ↓
由于水平，向近中挺 ↓ 已极度松动，就是不出来。
挺不出来？ ......没事，上根尖挺 ↓
牙齿在里面晃来晃去的就是不出来，其实我也不忍心让你离开温暖的牙床啊。
郁闷、这么松了、左晃，右晃，就是不出来，确认冠端没阻力的，是不是牙根尖的阻力？牙片没明显弯曲啊！
累的手酸，我想静静............
静静想了想以后决定暴力解决，让你不听话。
哼哼，两位挺大爷，一起上 ↓ （探查舌侧有骨质，确认安全后才在舌侧下挺的。）
我左晃 ↓
我右晃 ↓
就是不出来，我是不是太惯你了48，昂？ ↓
用梃子稍微挺出点后决定上钳子姥爷 ↓
哼哼，大爷不行看看姥爷咋样......来了，你......你等着......
我左晃、我右晃、
呵呵、怕了吧，被姥爷教训了几口乖乖出来了 ↓ 没想到你的腿还是歪的，这下知道原因了。
搔刮牙槽窝，复位。 立行18拔除。
拔完后48伤口，18没照 ↓
拔完后检查了器械里的牙碎片，发现拔牙车针少了一截。我去~器械盒里没有，不会掉到拔牙窝里了吧? 立马拍片查看 ↓ 还好，跑到左侧伤口区了。 不仅牙调皮，车针也调皮。
新的车针只用一次就断了，没爱了。谁家的东西我就不说了。
调皮的48写真 ↓ 知道为什么你不愿意出来了。
其实还是挺听话的，没断 ↓
48完整身姿 ↓
18拔出后 ↓ 一看也是一个不好伺候的主。幸好手轻没意外。
智齿们的身姿真的是千变万化，拔牙前一定要拍片查看，术中好好感知，再决定，切忌用蛮力。
第三例 此病例使我的同事，新来的前台，叫小贾，女，18岁，一个刚从北京回来的小姑娘。 想拔智齿但又不敢拔，最近感觉左下智齿区不适，终于决定要拔掉了！ 35.45.听说是畸形中央尖，根尖发过炎，这是在北京治疗过的，呵呵，就不表态了。 但是给她拔牙时由于自己的失误让小贾一天内咽东西不适。
看过程吧。
曲断片 ↓ 38牙冠朝向舌侧，低位，就躺在那里。
38口内照 ↓ 37远中用探针深入，能触探到38牙体，少量黄色脓液流出。用双氧水冲洗后开始打麻药。
（37是我给她补的牙，那是刚上染色剂没几天时，还不太会用染色剂，看染色乱的，呵呵！）
擦干粘膜表面后涂布表麻膏60s ↓
0.5%碘伏消毒术区2遍 ↓
注射麻药 ↓
下牙槽神经阻滞麻醉基本上大家每天都在做，就不细说了。
麻醉后第一步、切开 ↓
首先垂直切口，偏颊侧 ↓
现在看着好心疼小贾呀、血滋滋的就出来了、 只打了一针利多，没加必兰，没加负肾。
我也怕拔牙，我的牙一个也没拔呢。别看我是牙医，常给别人拔牙。
因为我的下颌智齿根尖全在下颌神经管里，真的......就长在里面，拍完CBCT我才认了。
我现在没有任何症状，想起这件事儿就纠结，不知到底该拔还是不该拔。
切开后先探查一下 ↓
强吸一直开着 ↓ 拔牙很重要的一点就是保持视野清晰
继续顺着龈沟切开 ↓ 一定要嘱咐患者不要乱动，手拿刀片，责任重大。
37颊沟位置切开，做梯形切口 ↓
然后，翻瓣。 ↓
悲催的是，新门诊，忘了买牙龈剥离器，没办法了只能用挖匙代替了。
呃............好难啊！！！
探查，看见牙冠了，脑袋朝着舌头长，舌头魅力那么大吗？ ↓
用牙挺颊侧试探 ↓
试探性的稍用力感觉阻力的大小 ↓
还挺结实的，离37挺近的 ↓
颊侧试探完后，手拿牙挺，想去舌侧谈查一下、 （其实该用手摸一下的，主要看舌侧骨质情况）
让我心惊的一幕就要到了 ↓
由于先前未用手检查舌侧骨质情况，手拿牙挺探查时滑脱，因为患牙舌侧倾斜，冠周全是粘膜。
幸好我拔牙时胳膊紧贴胸部夹持着，腰部，腕部用力，及时准备着回收，进入不太深。 但是，心里也不得劲儿！
呃...... 我问小贾：“疼不疼？” 小贾：“嗓子疼了一下，没事儿，继续。”
呃............我想静静。
好了，必须立马解决问题了，思考了片刻后直接转向到小贾2~3点钟位置
置放牙挺 ↓ 这下不能再让小贾受苦了。 我全神贯注，眼神犀利，使劲、
逐渐出来了 ↓
口小，粘膜挡着呢。另一手用镊子轻轻推开粘膜。
要出来了。
呃......
现在想想拔它其实挺简单的。
前期浪费时间了，跟玩儿似得。
以后要严谨，因为我要躺在那里我也会紧张。 这就是经验，要时刻关注患者的情绪。
粘膜黏连 ↓
刀片切断黏连粘膜 ↓
因为有炎症、黏连挺多的
挺大的还，粘膜拽着牙不让离开 ↓
碰见这种情况千万不要撕扯 ↓
直接上剪刀 ↓
这种情况剪刀可比刀片好使、
剪断后，直接夹持出患牙。小贾年龄还小，智齿根尖还未发育完全...... ↓
拔牙结束，该清创了。
首先视野要清楚。
擦干血液。
拔牙非常重要的一点、
清创 搔刮牙槽窝，清除炎症组织，一定要彻底。
开过刀的，必须要缝合。
我们用的尼龙细线，剪断时要稍长一点，要不拆线时就麻烦了。
线容易埋伏到粘膜里面。
一针不行两针......两针不行三针......
一定要让伤口严密贴合。
才能更好的避免伤口感染。
缝合完毕。 结束。
心也静下来了。
38写真。
漂亮的牙齿。
还有未发育完全的根尖
这是愈合20多天后。
年轻就是好，长得挺快的。看不出伤口了。
完结，谢谢观赏。 来源：
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