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拔牙后多久可以做种植牙?

2016-02-27  姚明坚

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什么是种植牙?牙齿拔除后什么时候应该做种植牙?哪些人适合做种植牙?做了种植牙后如何保护等一系列患者较为关注的问题。

一、什么是种植牙?

种植牙——种植义齿,就是通过手术在缺牙部位的牙槽骨制备合适的窝洞,然后将种植体(人工牙根)拧入;等种植体在骨内愈合一段时间后再在人工牙根上连接美观自然的金属烤瓷冠或全瓷冠(见图1)。从图示可以看出,种植义齿主要由三部分组成:植入骨内的种植体,又称植入体,基台,牙冠。但有时基台和牙冠可以整合成一个整体,由二氧化锆做内核,外面堆积瓷粉,形成全瓷冠,再由中央固位螺丝和种植体相联。

种植体与骨组织之间的结合是骨结合(osseointegration),最早的定义是1977Branemark定的。骨结合是指在光学显微镜水平,活骨和种植体的直接接触,并且比例不同(见图2)。但是最贴切的骨结合定义是1994Roberts下的,即指在种植体表面直接骨沉积,在种植体和支持骨之间没有纤维性结缔组织间隔;由于直接传导到骨,叩诊呈清音,无生理性移动,用于正畸支抗时无移动;功能上等同于牙粘连。因此,种植义齿在受到咬合力时,种植体的动度是很小的。

了解了什么是种植牙后,我们再来讲讲很多患者常问的一个问题,即种植牙这么贵,采用这种修复方法与常规的固定桥修复相比有哪些优点。单个牙缺失采用种植义齿修复与金属烤瓷固定桥修复的区别主要如下:1、种植修复不需要磨出邻牙的牙体组织,而烤瓷固定桥必须磨出部分牙体组织;2、种植义齿修复不会增加邻牙的咬合负担,反而可以分担邻牙的咬合负担;3、种植义齿是不会发生龋病的,而金属烤瓷固定桥是通过粘结剂把烤瓷牙固定到磨过的邻牙上,因此随着时间的推移,粘结剂会溶解一小部分,唾液、细菌等有可能会进入粘结剂溶解形成的空间从而导致邻牙发生龋坏。

二、什么时候应该做种植牙?

种植时机可分为即刻种植、早期种植、常规种植和延期种植, 即刻种植为拔牙同时植入种植体,优点为:减少手术次数、防止牙槽骨吸收、缩短治疗时间。还有一个优点是可以适当的保存牙龈组织天然形态,有利于冠修复后牙龈部分的美学效果。如果天然牙根与种植体的形态不一致,或颈部有少量的水平性骨缺损、唇侧牙槽骨较薄(<1mm),则需要植入人工骨粉。术后36个月后即可修复。目前这种种植方法主要是适用于单根牙,如前牙或前磨牙。但是这种即刻种植的方法有一定的适应症,比如说车祸等外伤引起的前牙根折、桩冠修复后引起的牙根纵折、根管壁侧穿无法保留的牙根等均可进行即刻种植。但是有些患者牙冠缺损后或牙根纵裂后长期不做任何治疗,结果导致牙根周围有急、慢性炎症,牙片检查还可能发现有大小不等的根尖阴影或囊肿。这类患者就不适合做即刻种植,但是为了有效的保存牙槽骨,防止牙槽骨的大量吸收,可以考虑做早期种植。下面展示我们的一个做即刻种植的临床病例。

某患者,女,56岁,3×1∣ 为金属烤瓷固定桥,∣1 为铸造桩核+金属烤瓷冠。到种植科的主述是∣1 松动、脱落,要求处理。

检查:∣1 铸造桩核和烤瓷冠整体脱落,牙根已完全纵裂,叩诊(-),触诊明确牙根唇侧牙槽骨无明显凹陷,牙片示根尖周无阴影。

诊断:∣1 牙根纵裂。

治疗方案:建议∣1做即刻种植,两个半个月后先做临时冠修复成形颈部牙龈袖口,再等两个月后做最终金属烤瓷冠修复。采用临时冠成形牙龈可以将颈部牙龈外形达到最佳的美学效果,并有利于种植体颈部软组织的长期稳定和健康。

患者同意该方案后,我们在局麻下拔除∣1和同期植入一颗ITI的种植体(SP4.1×12 RN),拧上愈合帽,使愈合帽顶端直接暴露在口腔环境中。术后应用抗生素预防感染。术后为了前牙美观,再制作了一个临时的活动假牙,当然也可以采用粘结桥的方式制作一个临时假牙。接下来就同治疗方案中提到的逐步进行,完成治疗方案。

早期种植,又称延期即刻种植,为拔牙后48周进行种植手术。延期的目的是等根尖区炎症消失和拔牙创口的粘膜基本愈合。优点为:有利于种植手术时用牙龈粘膜关闭创口,减少感染机会,防止牙槽骨吸收、缩短治疗时间。术后36个月后即可修复。同样,种植体植入后如周围有骨缺损还需要植入人工骨粉和覆盖人工膜引导骨组织再生(GBR技术),这样有利于种植体周围骨组织的形成和长期的预后效果以及美学修复。下面展示的是一个做早期种植的病例。

某患者,男,24岁,1∣ 残根,要求治疗。

检查:1∣ 牙龈红肿,牙片示根尖有直径约6mm的阴影,牙根长度约10mm

诊断:1∣慢性根尖周炎。

治疗方案:建议1∣拔除,术中探查,如唇侧骨壁基本完整,则做延期即刻种植;如唇侧骨壁缺损范围大,则牙拔除46周后做牙位点保存技术,即骨缺损区植入人工骨粉+人工膜引导骨组织再生(GBR技术),术后再等4个月后做延期种植。

患者同意该治疗方案后,拔除1∣ 残根,尽量刮净根尖周的炎症肉芽组织。术中探查发现根尖区靠近唇侧牙槽骨缺损较多。4周后在局麻下行GBR技术;4个月后再次手术发现成骨良好,植入一颗ITI的种植体(SP4.1×12 RN),拧上愈合帽,关闭创口,暴露部分愈合螺丝在口腔中。术后应用抗生素预防感染。

常规种植为牙拔除3个月后进行种植手术。目前后牙拔除后常采用这种方法。但是也有报道后牙拔除后采用即刻种植的并取得预期结果的报道,但是这种方法的缺点是我们很难预期今后的美学修复效果。主要问题是拔牙后牙槽嵴顶区牙槽骨吸收的量是无法事先预计的,这导致在牙拔除同时植入种植体时种植体颈部肩台相对于牙槽嵴顶的位置(深浅)很难确定。

延期种植为拔牙后4个月后进行种植手术。这主要是拔牙时发现存在较大的骨缺损,需要植骨的患者。如拔牙3个月后进行自体骨或异体骨的移植,骨移植术后6个月再进行种植手术。

上面讲述的是什么时候可以进行种植手术,但是种植体植入颌骨后什么时候可以在其上面制作假牙呢?下面就来讨论一下种植体的负荷时机——什么时候可以做种植体的上部修复体(假牙)。

种植体的负荷时机也可以分为即刻负荷、早期负荷、常规负荷以及延期负荷

前牙美学区最好是采用即刻负荷(即刻修复),这样有利于种植体周围软组织的形成,保存拔牙前原有的牙龈乳头的形态,从而达到理想的美学效果。但是要达到这种目的,还需要种植医生从多方面的考虑而定。比如说种植体因素:选用粗糙表面的种植体、螺旋根形、配套的临时基台等;种植体植入部位的骨密度和初期稳定性:种植体植入过程的行程扭力大于15Ncm,最终扭力大于35Ncm;是否有软、硬组织移植等。

在制定种植修复方案时需要考虑多方面的因素。首先是种植医生的经验、手术技巧和判断;其次是患者的自身条件,如局部解剖学风险因素(牙槽骨宽度和高度是否充分、邻近是否有重要的神经、血管以及天然腔隙)、系统风险因素(是否有手术的相对禁忌证);生物材料(种植体材料、人工骨粉、人工膜等)。种植医师根据上述因素综合考虑后才能制定一个他自己能执行的并能达到预期疗效(功能和美学)的种植手术、修复方案,这样的方案才是安全、可靠的方案。

综上所述,种植义齿修复应该是科学和艺术的完美结合。科学主要体现在拔牙后什么时候可以做种植手术、种植体植入颌骨的三维空间位置以及什么时候可以负荷。艺术主要体现在种植体上部修复是否能够达到以假乱真的地步,但是如种植体植入的位置不当,其上部修复的美学效果就严重受影响以及长期的预后也有影响。因此,在手术前全面考虑各种因素,并在此基础上制定出合理的治疗计划是必要的。良好的修复必须建立在术前综合判断的基础上,这对于手术很重要,不能本末倒置,在没有考虑多种因素的情况下仓促手术,会给修复带来困难,也易导致种植失败。

延期负荷主要应用在下列情况,如种植体植入的同时采用了GBR技术、骨劈开骨挤压技术、上颌窦内提升技术、上颌窦外提升植骨技术等,采用这些技术的种植手术后往往需要等待6个月后做上部修复。

三、什么样的人群适合做?

人工种植牙因需要做个小手术,因此对病人的全身及局部条件有一定的要求。一般情况下,能够接受常规拔牙及门诊口腔小手术的健康人都可以考虑种植义齿修复。全身情况只要没有心脏病、严重高血压、内分泌机能障碍、糖尿病、血液系统严重疾病、口腔内组织条件许可,咬合关系正常者,都是种植义齿修复的适应症。从年龄上讲,一般是18周岁以后均可,我们临床上年龄最大的患者为83岁,下颌前牙区植入了4颗种植体,2003年做的前牙是固定的种植义齿修复,后牙是活动托牙,至今还很好。

种植义齿修复的主要适应症是:1、因牙槽骨严重吸收的无牙颌患者,外伤或手术等原因造成牙槽骨有较大形态改变,致使修复体固位不良者;2、对修复要求较高而常规义齿又无法满足者;3、因各种原因无法适应可摘义齿者;4、个别牙缺失,邻牙不冝作基牙或为避免邻牙受损伤者;5、頜骨缺损同期行血管化骨移植修复者,或游离植骨3~6个月后。其实,种植义齿修复非常适合双侧或单侧后牙游离缺失的患者。所谓后牙游离缺失是指缺牙靠后方没有磨牙,因此无法采用常规的金属烤瓷固定桥修复,常规只能采用活动假牙修复。另外一种情况是单个或几个牙缺失,缺失牙前后的牙齿很健康,无龋病、无牙周炎等。再者如全口牙缺失患者,采用常规全口义齿很难适应或觉得咀嚼效率不高,要求更舒适的修复方法,可以考虑采用种植义齿修复,至于采用全口种植体支持的固定义齿还是覆盖义齿还需和种植医师商量共同决定。

另外,术前是否需要做些什么检查?全身检查方面,我们建议做查血常规、出凝血时间、HBV、血糖、血压等;最好再做HIV、梅毒检查。

种植手术的主要禁忌症是:1、全身健康状况无法耐受种植手术者;2、骨骼系统性疾患,如骨质疏松症,软化症,石骨症等;3、精神病,严重心理障碍者,酗酒者等;4、口腔内急性炎症;5、种植区域软、硬组织有病变者;6、咬合关系不良,张口受限;7、口腔不良习惯,磨牙症,口腔卫生差且不能保持者。上述有些是相对禁忌症,即各个专家之间还有争论,有些说做种植义齿没问题,有些说不能做种植义齿修复,如骨质疏松症患者、夜磨牙患者。但是如骨质疏松患者长期服用双膦酸盐类药物的有可能容易导致颌骨坏死和种植失败;夜磨牙患者最好在种植义齿修复完成后再制作一个夜磨牙保护套,以防止磨牙症对种植体周围骨组织施加过大的负荷而导致骨吸收。

最后,我们再来探讨一下牙周病患者是否适合做种植义齿修复。首先未控制的牙周病患者是不能做种植义齿修复的。但是经过牙周病医师系统治疗的并病情得到有效控制的患者是可以做种植义齿的,种植义齿修复后还可以减轻邻牙的咬合负担,有利于天然牙的长期保留。

四、做了种植牙后应该怎样护理、保养?生活中又应该注意些什么?

现代麻醉技术及术后的良好护理措施可以使患者的不舒服降到最低,一般采用局麻手术。大约10天口内伤口即可愈合,愈合期间,需要注意伤口区及时清洁和避免咀嚼硬物,许多患者都感觉种植体植入手术的不适比拔牙还要轻一点。

种植手术后护理:(1)伤口上的纱条轻轻咬半小时到1小时吐去,麻药作用过后可进(温或较凉)流质或软食,餐后轻轻漱口,再用漱口水含漱一会儿,以保持口腔清洁;(2)术后不要激烈运动,不开车、不饮酒和不洗热水澡,睡觉枕头稍垫高;伤口稍有水肿或疼痛属正常;(3)麻药药性过后个别人稍有疼痛可服用止痛药; (4)术后服用抗菌素3-5天;(5)7~10天后拆线,一般情况下14天内不要戴假牙,特别需要注意的是假牙不能压迫种植手术区牙龈和暴露的愈合帽;(6)术后如出现疼痛剧烈、肿胀,及时到医院复诊。

上面讲的是手术后的护理,那么上部修复体(如烤瓷冠、烤瓷桥、覆盖义齿等)做好后又该如何维护呢?口腔种植义齿的临床长期成功率主要取决于种植体与牙槽骨之间的骨性结合,以及种植体颈部软组织(牙龈)与种植体表面结合紧密,无炎症反应。如维护的好,种植牙的五年成功率达95% ,十年成功率达90%以上,并有使用三十年以上仍完好的种植牙报道。

这里我们首先要了解一下哪些因素是容易导致种植牙远期失败的。影响种植体与骨组织之间骨性结合的主要因素之一是种植体过负荷。过负荷是指咀嚼食物时的咬合力通过种植义齿传导到种植体周围的骨组织,如这种作用于骨组织的应力过大,超过了骨组织所能承受的最大应力值时会引起骨组织吸收,我们称这种情况为过负荷。引起过负荷的主要原因是种植义齿咬合面偏高,咀嚼时咬合力主要由种植体负担;或者是患者喜欢咬山核桃、骨头等过硬的食物。临床上我们遇到过患者用种植牙咬骨头时把种植体周围的牙槽骨咬骨折的情况发生。我们采用拆除上部假牙,种植体留在骨内重新愈合3个月后再装上假牙。另一个重要的因素是种植体周围炎。这个类似于天然牙的牙周炎,即软组织的持续的慢性炎症刺激导致种植体(或天然牙)周围的牙槽骨逐渐吸收,最终导致种植体(或天然牙)松动、脱落。引起种植体周围炎的主要因素有两方面,一方面是种植体上部修复体设计、制作不当,如种植体肩台与上部修复体之间的连接不密合、或残留粘结剂较多等;另一方面是患者日常口腔卫生维护不够,种植牙周围菌斑多也会引起。再者患者如吸烟严重(一天一包以上)也会加重种植体周围炎,影响种植牙的远期疗效。如何维护口腔卫生呢?建议刷牙前先用牙线清洁牙与牙之间的缝隙,这是牙刷刷不到的死角,然后再用合适的牙刷仔细的刷牙,至少3分钟以上。

我们要求种植牙患者至少一年复查一次,如发现问题及早预防和处理。不要等到种植体完全松动了再来复诊,这样只能拔除种植体。其实复查很简单,排个牙片或全景片,让医师看看是否有明显的种植体周围骨吸收,再检查一下种植体周围软组织是否健康,咬合关系是否良好。应该说种植牙的维护是需要口腔医师和患者之间长期通力合作来实现的,但主观能动性主要掌握在患者自己手里,口腔医师只是起到指导、配合的作用。


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