(1)[转载]中国中医眼科临床研究下篇

 中国中医眼科临床研究

天津东方中医院  张贵发

下篇

 

中国中医主要眼科临床实践

结膜炎

一、急性卡他性结膜炎  

 病因  本病是由细菌感染引起，是一种常见的传染性眼病，俗称“红眼”或“火眼”。常见的细菌有科一韦杆菌、肺炎双球菌、流行性感冒杆菌、金黄色葡萄球菌等。一般多在春夏暖和季节 流行，但由肺炎双球菌引起者多见于冬季。
    临床表现：1.潜伏期1-3天，急性发病，两眼同时或先后相隔1-2天发病。患者自觉刺痒及异物感，进而烧灼、畏光、眼睑因肿胀难于睁开。有时因分泌过多感到视力模糊，出现虹视，除去分泌物后，视力立即恢复。2.分泌物为粘液或粘液脓性，可粘着睑缘及睫毛，晨起封闭睑裂。重者分泌物中的纤维蛋白凝成乳白色假膜，附着在睑膜结膜的表面，很易用镊子剥离，留下有轻微的出血面，但无组织缺损。检查时，应与真膜区别，后者呈灰黄色，由白喉杆菌引起，为大量的纤维蛋白与坏死的结膜凝结而成，不易剥离，如强行除去，其下露出溃疡面，引起出血及组织损伤，临床上叫做膜性结膜炎。3.睑球结膜充血，以睑结膜及穹窿结膜最明显，有时尚可合并球结膜水肿，眼睑红肿。由科-韦氏杆菌、肺炎球菌及流感杆菌引起者，结膜下常有出血点，球结膜水肿。   4.发病3-4天病情达到高潮，以后逐渐减轻，约两周痊愈，可并发边缘性角膜浸润或溃疡。
    二、慢性卡他性结膜炎
 病因  1.感染因素：急性卡他性结膜炎未完全治愈而转为慢性；可开始时感染的细菌数量不大，病菌毒力不强，或病人抵抗力强，在发病之初症状轻微，病人不予注意，迁延为慢性。Morax-Axenfeld双杆菌.卡他球菌.大肠杆菌.链球菌等均可引起此病。  2.非感染因素：不良环境的刺激，如异物.风沙.烟尘.强光等；其它眼病的影响，如倒睫.泪道堵塞，睑板腺分泌旺盛，睑缘炎.屈光不正.隐斜视等；另外不良的生活习惯如睡眠不足、烟、洒过度或长期应用某些刺激性眼药或化妆品，均可成为慢性结膜炎的病因。
临床表现   1.症状：患眼刺痒、灼热感.刺痛.异物感。晚间或阅读时较显著，且有眼疲劳感。分泌物不多，常为粘液性，晨起时易将眼睑粘着。也有感觉眼部干燥者。病人自觉症状往往较客观检查所见严重，但也有无任何不适者。
 2.体征：轻者仅有结膜稍充血，但持续日久者，泪阜部及睑结膜略显肥厚，睑缘轻度充血，白天眦部有白色泡沫状分泌物。
    三、淋菌性结膜炎
病因   由淋球菌引起。成年人主要为淋菌性急性尿道炎的自身感染，单眼多于双眼。新生儿则为产道感染，常双眼同时发病。
临床表现   潜伏期2～4天，表现为急性化脓性结膜炎，因分泌物特多且为脓性故又称脓漏眼。眼睑肿胀，结膜水肿，病情发展急速，4～5天达高潮，3～6周才渐消退，可并发角膜溃疡和穿孔。一般新生儿的病情较成年人为轻。
    四、治法：采用疏风清热，泻火解毒的方法。方药：荆芥、防风、薄荷(后下) 各12克，生石膏、黄芩、桔梗、金银花各15 克，栀子23 克，木通5 克， 白芷、蒲公英、 滑石各10克，菊花20 克。

巩膜炎

巩膜炎是一种巩膜深部组织的炎症性眼病。祖国医学称“火疳”。 巩膜是眼球壁的最外一层，由坚韧、致密的弹力纤维和胶原纤维构成，纤维间的细胞成分与血管极少。现代医学认为，巩膜炎的病因是由于结核、病毒感染、麻风、梅毒及急性化脓性转移病灶的过敏反应；结缔组织的基质内发生抗原——抗体性反应；病毒、细菌或真菌通过结膜感染创面、外伤、化学性、动物或植物刺激及邻近组织的炎症蔓症等因素所致。祖国医学认为，是因肺胃亢盛，气机不利，气滞血瘀，使病从白睛而发；心肺热毒内蕴，火郁不得宣泄，上逼白晴；湿热内蕴，感受风邪，阻滞经络，致使肺气失宣：肺经郁热，日久伤阴，阴虚火旺，上攻白晴而成病。
    巩膜炎的病势发展缓慢，炎症常在巩膜前半段的睫状前血管通过处，愈后可发生巩膜膨胀与巩膜葡萄肿，疼痛严重，急性期可出现暂时性近视。日久失治者可继发巩膜角膜周围炎、葡萄膜炎、巩膜粘连、玻璃体混浊、青光眼、渗出性视网膜脱离等多种眼疾，常见于青年，女多于男。不同证型的临床表现不一：
      1、肺热亢盛型：发病缓慢，局部紫红色结节隆起，自觉症状较轻，咽痛，咳嗽，便秘。
      2、心肺热毒型：发病较急，疼痛明显，羞明流泪，视物不清，病变多在睑裂部位，口苦咽干，呼出气热，周围血管紫赤怒张，压痛明显，便秘尿黄。
      3、风湿热邪型：白睛结节，颜色鲜红，周围有赤丝牵绊，眼珠闷胀，有压痛感，羞明流泪，视物模糊，骨节酸痛，肢节肿胀，胸闷纳减。
      4、虚火上炎型：结节不高，血丝赤暗，四周轻度肿胀，眼感酸痛，畏光流泪，视物不清，口干咽燥，潮热颧红，便秘不爽。

治法：清热凉血，化痰散结。方药：白芍、玄参、桑白皮、地骨皮、知母各12克，桔梗、 防风、川连、 黄芩、龙胆草各10 克，红花8 克，菊花15克，细辛3克。

视网膜色素变性    

视网膜色素变性是一种具有明显遗传倾向的慢性进行性视网膜损害的疾病，目前西医对本病尚无特异疗法，认为是难治之症。但针灸对本病的治疗取得了一定效果。中国传统医学对此病早有认识，属中医高风雀目范畴，早在《诸病源候论》中就有高风雀目的病名，也认识到其“入暮不见，惟见顶上之物”两大主症，历代医家认为高风雀目系真元气弱、元阳不足或肾脏虚劳，肝气不和。在正邪关系方面以正虚为本，并始终贯穿疾病的始终。正虚主要为元阳不足，脾肾阳虚、脾虚气弱、阳气不升、肝肾不足等表现。邪实早期为血行不畅、淤血阻滞，晚期为脉络痹阻，血脉不通。这与寒热、虚、实有关。气与血的关系，有气滞血淤，气虚血淤。与寒热有关的有血寒血淤，血热血淤。确定本病治则要权衡标本虚实关系，虚为本，实为标，要辨虚实之轻重，识标本之缓急，调气血之关系，定病位之浅深，审病性之寒热，查病势之程度，明阳明之盛衰，因时因地因人而制宜，确定治法，合理组方。治法主要有温补元阳法；温补脾胃法；滋养肝肾法；益气升阳法；活血化淤法等，综述如下。
    选穴 。 共涉及穴位40个，总计111穴次，常用穴位及其被载次数依次为：球后9、睛明9、足三里8、风池7、三阴交7、光明6、太阳5、承泣5、翳明5、合谷5、攒竹4、太溪4、百会3、肾俞3、肝俞2、上明2、曲池2、养老2。其中多以近取和中取为主穴，远取为辅，其选穴有以下特点。
    多取奇穴新穴。采用奇穴、新穴治疗本病的报导很多，如上所述的球后、翳明、太阳、上明等均为奇穴。有报告［2］单用新明Ⅰ、Ⅱ和球后、翳明治疗本病；还有用球后、上明等为主穴治疗［3、4］；以见阳Z、球后等为主穴［5］；以及采用球后、太阳、上睛明、见阳、见阳2、明忠等交替治疗。［6］
    局部取穴为主。分组针刺太阳、攒竹、承泣、睛明、风池、丝竹空、球后、鱼腰、阳白等穴治疗；另有取承泣、瞳子、攒竹、睛明为主穴；还可以睛明、太阳、球后等穴为主，上载的奇穴新穴大多亦为眼周局部穴。
    配合远道取穴。在以眼局部取穴为主的同时，配合肾俞、肝俞、光明、合谷、足三里；或加取光明、三阴交穴；或配以足三里、三阴交、翳明等；或加足三里、三阴交、太溪、光明等。亦有按证型配穴，如先天禀赋不足、命门火衰加气海、命门、肾俞；肝血亏损、肾精不足配膈俞、关元俞、关元、太溪；脾胃虚弱、精气不足型则加胃俞、中脘、足三里。
    针刺治法。 采用不留针法，强弱刺激交替运针即去针；或针刺经穴留针30分钟，其间运针2～3次。多数医者强调针刺手法，如针刺中取的穴位提插加小幅度捻转手法，进出针时运针1分钟，眼周穴慢进针，得气后留针通电15分钟；此外有报导眼周穴直刺进针不提插捻转，施用平补平泻手法，留针30分钟；以及用烧山火手法针刺眼周穴，使得气后产生热感，留针30分钟，出针时再施以同样手法。
    针药结合。以新针疗法，辨证配合滋补肝肾或温补肾阳的中药；或毫针刺，再予补益肝肾或益气养血中药；或配合运用温肾养血、益精明目为主的中药；以及采用补益肝肾、活血通络、开窍明目药；此外，针刺一个月后，为巩固疗效，配以健脾滋肾、益气养血为主，活血化瘀、行滞消积为佐的中药。
    其它穴位刺激法。用川芎嗪、黄芪注射液进行穴位注射；以及采用针挑上下眼睑穴和背部膀胱经点。由于本病难治程度较大，多主张综合疗法。如以毫针为主配合黄芪当归混合液穴位注射；核桃皮眼镜灸配合针刺治疗等。还有采用体针、梅花针与艾条温灸结合起来交替进行治疗；另外，直肌移植脉络膜上腔手术联合穴位注射和羊肠线埋藏术。
    综上所述，采用针灸治疗视网膜色素变性取得了较大的进展。早期发现、早期诊断、早期治疗是治疗本病的首要环节，长期而不间断的针灸治疗是提高疗效的关键。但是，针灸治疗本病的痊愈率较低，临床实验研究不多，动物实验尚未开展，有关机理探讨尚欠深入。因此，今后我们在研究针刺方法，探讨穴位配方，提高针刺疗效的同时，应当引进现代医学的研究方法和成果，运用视觉电生理、眼底摄影计算机图像处理、荧光眼底血管造影、计算机视野检查等先进手段，验证针灸治疗的疗效，观察远期疗效，重视与疗效有关的各种因素的研究，进一步深入开展各种实验研究，使视网膜色素变性的治疗提高到新水平。
老年性黄斑变性眼病，也称年龄相关性黄斑变性。因为眼睛的视网膜好比是照相机中的底片，而黄斑的位置却正好在视网膜的中央，如果在黄斑部位有很小的病变，都可严重影响视力。它是引先起老年人视力丧失的主要原因之一。本病常为双眼同时或先后发病，发病率与性别无关，与年龄密切相关，年龄越大发病率越高。据国外资料统计，52-64岁发病率为1.6%，65-74岁为11%，75-85岁为27.9%，国内的调查情况与之相似。

老年性黄斑变性
老年性黄斑变性眼病的发病原因与光损伤、营养、中毒、免疫、高血压性动脉硬化及呼吸系统疾病等可能有关。一般老年人自觉有中心视力下降，有些主诉阅读及看细节困难，或逐渐出现致密的中心暗点，有时还有视物变形或视物变小。这些症状可突然发生并逐渐加重。医学上将该眼病分为萎缩型、渗出型两种类型；一般萎缩型视力轻度下降，而渗出型病变发展较快，视力明显减退。要诊断老年性黄斑变性眼病除了上述症状外，还可作眼底检查，视野检查、眼底荧光血管造影，可以在视网膜的中央即黄斑部看到圆形或卵圆形的黄色或灰褐性渗出、出血、到晚期可形成瘢痕；以致视力极差。

老年性黄斑变性无特殊治疗方法，目前只能借助于助视器例如：放大镜或其它特殊类型的望远镜以提高视力。对于湿性老年性黄斑变性，早期视网膜下新生血管位于黄斑中心凹200μm以外者，可用激光光凝封闭新生血管膜，以防病变的不断发展。近年来开始采用视网膜切开术取视网膜下新生血管膜，展现了美好的治疗前景。
　　一般来说，本病没有好的预防措施，而且此病多损及双眼，因此，老年人应定期检查视力及眼底，一旦发现病变，应做眼底荧光血管造影，以争取尽早采取治疗。预防为主，早期治疗：病程早期、病变轻阶段是治疗的最好时机，有更多的机会阻止病程发展。急重期：当黄斑区出现色素上皮脱离、神经上皮脱离以及积血进入玻璃体时，是视功能严重受损的现象。有浆液性渗出者，则健脾化痰、祛湿理气。晚期出血吸收缓慢，化淤行气、软坚散结。对于早期视力下降者，调补肝肾、益气养血通络。采用中药独特的药理作用，对控制和延缓病情发展、消除眼底淤滞、改善和提高视力。

青光眼

青光眼以眼内压增高为主症的病变 ,眼压升高可引起眼内组织的损伤 ,导致视力与视野功能减退 ,临床上称为青光眼 ,晚期可出现视神经乳头凹陷性萎缩 ,而导致失明 ,即为绝对性青光眼。 青光眼是老年人多发病，而且多数青光眼没有早期警告症状，多数患者直到疾病晚期才知道自己已经患病。一旦因为青光眼而丧失视力，视力就不容易再挽回。因此，对于青光眼要做到早期发现早期治疗。
    对早期青光眼患者进行实时治疗，可以延缓疾病进程。早期治疗可减少一半疾病进展的危险。其它因素在疾病进展和未发生进展的患者中也起作用。例如，伴有较高眼压的患者或两只眼睛均患病的患者更可能使疾病进展。根据这项研究，老年患者也更易发生疾病进展。早期治疗青光眼能降低疾病进展的危险这在眼压降低的患者中最初是特别明显的。研究人员称，每降低1毫米汞柱的眼压，就可能降低10%疾病进展的危险。
    本病与中医的“五风内障”相似 ,中医认为其原因有肝经实热、肝郁气逆 ,阴虚火旺所致。一般常用泻肝火、滋阴、降逆的方药：如大黄、黄芩、 玄参、车前子、天麻、竹茹、石决明、牡蛎、生地、知母、薄荷、陈皮、川芎、白术、炙甘草等。现分型论治如下 :

　　一、肝经实热 :急性期 ,头痛晕眩 ,呕恶 ,大便秘结 ,舌质红 ,苔薄黄 ,脉弦。

　　治则 :平肝泻火。处方 :羚羊角 1克 ,大黄、犀角各 3克 ,元参、桔梗、茺蔚子、车前子、黄芩各 10克 ,知母、决明子各 9克 ,防风、甘草各 6克。水煎分 3次服。

　　二、肝郁气逆 :患者头痛 ,头胀口苦 ,舌质较红 ,苔薄黄 ,脉弦。多见于慢性或单纯性青光眼。

　　治则 :疏肝解郁 ,养肝。处方 :当归、蔓荆子、白术各 9克 ,丹皮、白芍、茯苓、香附各10克 ,柴胡、薄荷 (后下 )、甘草各 6克。水煎分 3次服。

　　三、阴虚火旺 :患者头痛眩晕 ,耳鸣咽干 ,虚烦 ,舌质红 ,脉虚弱。多见于慢性或单纯性青光眼。

　　治则 :滋阴降火。处方 :知母、黄柏、淮山、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓各 10克 ,生地15克 ,甘草 6克。水煎分 3次服。

中药川芎嗪对原发性开角型青光眼的血液流变学、眼底荧光血管造影以及视功能的影响。方法 采用自身对照的方法对眼压已控制的原发性开角型青光眼患者11例(19)眼进行川芎嗪治疗前后血液流变学测定、眼底荧光血管造影、Humphrey视野检查以及图形视诱发电位(PVEP)检测。结果 用磷酸川芎嗪治疗后患者血液流变学各指标明显下降。
      白内障

白内障是一种代谢性疾病。由于晶状体本身没有血液供应，仅依赖于房水及玻璃体渗透；同时由于人类老化过程中，人体的营养、消化吸收功能与机体的代谢机能均逐渐减退，从而导致晶状体营养不佳，引起晶状体组织变性。晶体由晶体囊、晶体上皮及蛋白含量丰富的晶体纤维组成。正常的晶体是透明的，无血管，其营养主要来自房水。当各种原因引起房水成分和晶体囊渗透性改变及代谢紊乱时，晶体蛋白变性、水肿、纤维之间出现水裂，空泡，上皮细胞增生，此时晶体由透明变为混浊。不论晶体混浊的部位，程度以及是否影响视力，均可称做白内障。但在流行病学调查中，也有将视力下降至0.7以下的晶体混浊才归入白内障的。

中医中药对白内障患者的视力提高有一定的效果。一是通过针刺常用穴位，如睛明、球后、攒竹、鱼腰、合谷、足三里、三阴交。二是通过中药的全身辨证施治，对于早期白内障患者，如肝肾两亏者予补益肝肾法，方选杞菊地黄丸或石斛夜光丸；如脾虚气弱者予补脾益气法，方选补中益气汤；如肝热上扰者予清热平肝，方选石决明散；如阴虚挟湿热者予滋阴清热，宽中利湿法，方选甘露饮。

老年性白内障多发生于50岁以上的人。但也可在45岁左右发生。老年性白内障是白内障中最常见的一种类型，约占了半数以上。女性多于男性。多为双眼发病，一般是一先一后。晶状体的混浊多开始于皮质浅层，一部分可先围绕着核发生，晶状体完全混浊需要数月或数年，也可停止于任何时期。

目前，老年性白内障是一种多发病。老年性白内障的发病机制目前仍未完全弄清，一般认为是由于晶状体纤维硬化和脱水造成的。人体在老化过程中，晶状体纤维逐渐硬化，核部收缩而赤道部皮质被悬韧带牵拉，从而使周边部晶状体纤维间出现裂隙，引起晶状体混浊。或由于老化引起房水渗透压增加，使晶状体脱水而混浊。老年性白内障的病程，一般可分四期：初发期：首先晶状体周边皮质部变混浊，然后逐渐向中心发展。此时在小瞳孔下不易察觉，散瞳后，用电光斜照，即可见灰白色的车轮状混浊。视力略有减退，但眼底仍可窥见。未成熟期：晶状体大部分混浊，但仍有透明区。瞳孔区出现灰白色。手电筒斜照时，可见虹膜阴影落在晶状体较深的混浊上，呈现出一新月形阴影。此时患者视力明显下降，或仅见指数，眼底不能窥清。由于晶状体膨胀，前房变浅，有时可诱发继发性青光眼。成熟期：晶状体完全混浊。斜照无虹膜投影。肿胀消退，前房恢复正常，视力明显下降，只能辨别手动，或仅存光感。此期适宜于手术治疗。过熟期：晶状体皮质溶解液化，呈乳白色。核下沉，里褐色。由于囊膜脆弱，有时会在剧烈振动下破裂，使核进入前房或玻璃体内。此时应及时手术，否则有可能永远失明。老年性白内障的治疗，在初发期和末成熟期，用非手术疗法可能抑制或延迟病情发展，并可能增进一些视力，但仍没有特效与根治的方法。一般主张服用磁珠丸、明目地黄丸、六味地黄丸及石解夜光丸等，对早期白内障都有一定疗效。膜阴影落在晶状体较深的混浊上，呈现出一新月形阴影。此时患者视力明显下降，或仅见指数，眼底不能窥清。由于晶状体膨胀，前房变浅，有时可诱发继发性青光眼。成熟期：晶状体完全混浊。斜照无虹膜投影。肿胀消退，前房恢复正常，视力明显下降，只能辨别手动，或仅存光感。此期适宜于手术治疗。过熟期：晶状体皮质溶解液化，呈乳白色。核下沉，里褐色。由于囊膜脆弱，有时会在剧烈振动下破裂，使核进入前房或玻璃体内。此时应及时手术，否则有可能永远失明。老年性白内障的治疗，在初发期和末成熟期，用非手术疗法可能抑制或延迟病情发展，并可能增进一些视力，但仍没有特效与根治的方法。一般主张服用磁珠丸、明目地黄丸、六味地黄丸及石解夜光丸等，对早期白内障都有一定疗效。

糖尿病性视网膜病

糖尿病能引起眼各部分组织损害而发生病变，如白内障、视神经炎、眼肌麻痹等 。尤以糖尿病性视网膜病变为最多，最严重。糖尿病性视网膜病变是全身性糖尿病微血管病变的一部分。同时还有眼底血管的变化，眼底血管的变化象一个窗口，是全身微血管变化的缩影。对了解糖尿病的程度有较大的帮助。眼底病变的表现为出血、微血管病、渗出、视力明显下降，若治疗不利终于失明。糖尿病控制良好的患者，可避免或延缓眼底病变的发生，即使已经出现眼底病变，其严重性也减轻。因此，及时发现，合理控制糖尿病是最主要的。经饮食与药物治疗，最好把空腹时血糖值控制在150毫克%以下，而且要减少血糖的波动。若同时合并有高血压，也必须加以积极治疗。对于眼底病变的治疗只是治标不治本的办法，但对维护视功能有积极的意义。因此，糖尿病患者在日常生活中，要避免任何导致头、颈静脉压升高的机械作用，以防止眼底病变的破裂。此外，糖尿病患者无论有无眼底病变，每隔半年到1年都要做一个详细的眼部检查，以便能及时发现眼部损害。

糖尿病病人出现视物模糊时，要想到是否血糖发生了剧烈波动而引起眼屈光改变，或有糖尿病眼病变存在。常见的眼病变有白内障、视网膜病变、青光眼、视神经病变及眼肌麻痹。屈光不正 多发生于血糖剧烈波动时，屈光改变多发生于50岁以上的患者，特别是双眼同时突然发病，在糖尿病急性初起或加重时一般血糖很高，多发生近视；当治疗后或治疗欠妥时，一般血糖显著降低，多出现远视。

 治法：益气养阴，活血化瘀，补肝肾。方药：党参20 克，麦冬、 黄芪、旱莲草、白芍各15克，三七、五味子、白术、仙鹤草各10克，熟地、丹皮、生地白芨、丹参各12 克。

中国天津东方中医院探索并关注眼科病证

倡导让世界医学与中医接轨的中国天津东方中医院，致力于探索并关注眼科病证。以解决人类眼科疑难病症，消除终身疾患，将中医宏观主体哲学与西医微观局部科学相结合，强调整体和谐与彼此之间的关系，有效地治疗那些用现代的诊疗手段也无法检查出来的病症，触动显微镜观查不到的病源，体现信息论的诊疗方法，将东方中医院创立与应用的“脑髓空虚致病论”、“人体干旱糖聚论”和“回流受阻低压高论”等运用于眼科医疗临床，开发用于治疗眼科疾病的医疗手段及方药，应用延寿哲理探索生命的奥秘，让人类终身疾患根除，解除现代世界医学的困惑，最终完成全球性的让世界医学与中医接轨的工程。为人类光明工程的创立开辟先河。

中医学的主要特点是整体观念、辨证论治，实现系统调节及医疗功效正增值。将病证同人的整体，同自然环境密切联系，把疾病看作用于人身整体的反应，从诊断到治疗，都把机体和疾病置于系统之中。把治疗手段、方式、内容完全置于效果正增值目标之内。这种重在治证，突出正增值效果的临床特点，体现了正本清源、从本论治的医学思想。它超越了现代医学只为某种具体疾病而治疗的境界。实现了既能根除固有的疾病，又可防治相关疾病，既治已病，又治未病，达到共生。

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