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A型主动脉夹层的急诊手术，可用“夜战、血战、死战”来概括！ 作者：杨明烽 来源：医学界心血管频道 主动脉夹层两大分型方案，即De Bakey 和斯坦福（Stanford）分型，斯坦福分型指导治疗和预后判断更加简洁，A型发病头2天每过一小时死亡1%，发病后能活过一周的不多，急诊手术或者尽早手术；B型自然病程的死亡率相对低多了。 以前实习的时候，带教老师就简洁的概括了A型主动脉夹层的急诊手术，“夜战、血战、死战”。 不手术的死亡率如此之高，所以急诊手术才能救回更多的病人。当然，一般情况下，家属会犹疑，所以急诊能救很难，很多病人死在急诊室、死在病房、死在手术室还没开胸前。如此急，所以常常是半夜急诊。 主动脉手术，还有什么手术比这更“血”的呢。 手术死亡率不低，手术时间这么长，手术完了医生也会不会躺倒呢？春节期间，为了抢救那些已经踏向鬼门关的病人，很多心血管外科的的同仁只能继续奋战。 A型主动脉夹层的手术内容可包括四部分，主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉。 升主动脉置换是基本。 主动脉根部即主动脉瓣、主动脉窦和冠状动脉的处理。包括Bentall术，即联合置换主动脉瓣和主动脉窦，冠状动脉再植于人工血管。若根部撕裂不严重，主动脉瓣情况良好，可行David术，或修整自体血管后将人工血管近端吻合于窦管交界。 急诊手术可不处理主动脉弓和降主动脉的夹层累及部分，因为欧美的很多研究表明，这样的手术方案，术后效果良好，尤其适用于中老年非遗传性结缔组织病的患者。 国内也有学者力推激进的Bentall+主动脉弓置换+支架象鼻植入术。特别适合于累及主动脉窦，特别是合并主动脉瓣关闭不全的De Bakey I型主动脉夹层，年轻病人，小于40岁发病者，好多是马凡综合征等遗传性结缔组织病患者，确实应该做得更广泛一些，远期效果会更佳，而且年轻病人抗手术打击能力也更强。 弓部根据夹层情况做弓上三分支分别吻合、半岛吻合、岛状吻合。为使得支架血管的吻合口前移以易于吻合，可闭合左锁骨下动脉，并作左锁骨下动脉-左颈总动脉转流。 若右冠撕裂严重，则加行搭桥。 若计划行二期胸降主置换或下半身灌注差，则加行升主-股动脉旁路。 体外插管方案常为腔房二极管/腋动脉，术中选择性脑灌注。必要时选择腋股双管及开胸后头臂干插管。开胸风险特别大者，预先股动静脉插管转机。 |
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