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大家去医院看病，大多数都有“撸胳膊挽袖子”抽血化验的经历。采血护士身边放着一排排五颜六色的“小管子”，它们就是真空采血管——承担着保存患者血液标本，送到实验室进行检测的重任。如果这一步出了问题，后面的检测质量再高也无济于事，不能对诊断患者病情提供真实有效的帮助。所以检验前质量控制中一个很重要的因素就是掌握真空采血管的正确使用。
一、真空采血管的分类 真空采血管按照材质可以分为玻璃真空采血管/塑料真空采血管。材质的不同，抗凝效果大不一样。玻璃采血管不需要添加促凝剂，血液接触玻璃管壁就会触发凝血。而Ⅺ、Ⅻ凝血因子接触塑料采血管时，被激活能力非常弱，需要添加促凝剂以缩短凝血时间。但是有些检测项目使用抗凝全血:急诊生化检验用的绿帽采血管就是在采血管内壁喷涂肝素锂等抗凝剂以满足快速血浆生化急诊检验的需要。
按照是否有分离胶分为有分离胶真空采血管和无分离胶真空采血管，为促进血液凝固，真空采血管内会添加一些促凝剂。分离胶的作用是在细胞成分和血清(血浆)之间形成隔离层，有效防止血细胞和血清(血浆)间的物质交换，分离胶采血管的应用可在一定时间内保证血清(血浆)成分的稳定，提高工作效率。促凝剂由硅颗粒和表面活性剂组成。硅颗粒可促进血小板和凝血因子激活，加速血液凝固。表面活性剂是为了使硅颗粒均匀喷涂于管壁，同时防止红细胞附壁。 图1无分离胶真空采血管（左）和有分离胶真空采血管（右） 临床常用采血管的分类及用途见表1。 表1 真空采血管分类、添加剂及用途 真空采血管盖的颜色采用国际通用标准，试管标签上有添加剂及浓度、采血量、产品批号及有效期、射线消毒标识等信息。 二、真空采血管对检验结果的影响 实际应用中，常遇到分离胶采血管分离效果不佳的情况，例如:在某些分离胶管中可见分离胶碎片或油滴漂浮在血清表面或悬浮于血清中；分离胶层漂浮于血清层上方等。分离胶还会对某些检测结果产生一定的干扰。例如：我们曾经发现雅培 i2000SR检测系统检测HBsAg时,特定批号试剂与血清分离胶促凝管之间互相有反应造成假阳性的情况，经过排查更换试剂及采血管后问题才得以解决。另外，采血管内的添加剂对于血液检测本身来说都是外来干扰剂。研究发现表面活性剂对某些分析物如白蛋白(ALB）、血糖(GLU)、25羟基维生素D（D25OHD）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、总三碘甲状原氨酸 (TT3)等产生干扰。在我国国家食品药品监督管理局（SFDA）及美国FDA官方网站上，可以查到因产品缺陷厂家召回采血管的记录。真空采血管引发的问题多数属于检验前阶段，监控有难度。而真空采血管的质量问题或使用不当往往直接影响检验结果，进而影响病患诊疗，应引起大家的注意。 (一) 真空采血管分离胶分离效果不佳对检测结果的影响与解决方案 1.分离胶主要由硅橡胶、大分子碳氢化合物、疏水胶等组成，作为一种高分子聚合物质，它不溶于水，呈惰性，是具有触变性的黏胶性液体，密度在1.04～1.05 mmol／L之间，具有抗氧化、耐高温、抗低温，气密性好等优点。血清密度是1.026～1.031 mmol／L，而血细胞比密是1.090～1.095，因比重原因，分离胶恰好介于血清和血细胞之间，所以一般情况下血液离心后会依次呈现血清、分离胶、血细胞3层。 2.各种原因会引起分离胶分离效果不佳，影响检验结果，还会堵塞仪器样本针造成系统故障，见图2。 图2 分离胶飘油（左）及堵塞的样本针（右） 常见的分离胶分离效果不佳原因有以下几种。 1.分离胶质量。分离胶比重介于血清(血浆)和血细胞之间，这是分离胶返转性及分离血清(血浆)的物理基础。如果采血管分离胶质量较差，比重达不到要求，势必会影响分离血清(血浆)的效果，容易出现分离胶和血清(血浆)交织在一起的现象。卫生部行业标准WS/T224-2002真空采血管及其添加剂及国家食品药品监督管理局YY0314-2007一次性使用人体静脉血样采集容器对真空采血管的质量标准有详细的规定。 2.血液凝固不完全。离心后有时出现分离胶隔层和血清、血块分离不完全，血清中出现纤维蛋白丝等现象。原因往往是离心前血液没有完全凝固。血液凝固不全可使纤维蛋白混杂在隔离层。如果血液未凝固好，血清中的纤维蛋白丝不易发现，尤其是全自动流水线作业时，样本针如吸到纤维蛋白丝，会造成吸样量不准确，影响检测结果。还会堵塞或半堵塞样本针影响检测系统的重复性和正确性，进而影响结果的正确性。 解决方案:必须按说明书正确使用血清分离胶管，等待血液完全凝固后(一般含促凝剂的塑料管需直立放置约30 min，不含促凝剂的采血管需直立放置60～90 min)离心分离血清，才能制备出高质量的血清样本。对于凝血机制不好的患者（如肝病、血液病患者）标本要格外注意。必要时推荐用肝素锂抗凝血浆进行生化检测，见图3。 图3 未凝固好的血清中出现纤维蛋白 3.离心温度。离心温度对分离胶促凝管分离血清的效果有显著影响。室温下用普通离心机分离的惰性分离胶促凝管，血清清晰，但有15%～20%的样本中出现了大小不一的油性小珠。而用低温离心机离心的试管分离出的血清，未发现油性小珠。温度超过分离胶管要求的贮存温度时，惰性分离胶将溶解在血清中。不但对样本针及反应杯产生堵塞及污染，而且将对一些测定结果产生比较大的影响。超过最高推荐保存温度会导致采血管质量问题，如真空损失、离心出现油滴现象、添加剂干涸和变色等情况。 解决方案：一般真空采血管保存温度应在4～25℃（40～77℉）湿度小于85%，避免阳光直射。真空采血管离心时一般建议20～22℃，较高的温度会对采血管内凝胶的物理性质产生不利影响。实验室要使用有温度调节功能的离心机并要严格按着真空采血管使用说明书进行操作。 4.离心操作。离心是用分离胶促凝管制备高质量血清样本的重要环节，一般采血管分离胶要求采血后立即180°轻轻颠倒混匀8～10次，直立放置30min待样本充分凝固后，用水平式离心机离心10min，相对离心力（RCF）维持在1300～2000×g，RCF=1.118*10^-5*n^2*r;n:转速(r/min)，R:旋转半径(cm)。使血清(血浆)与血凝块完全被分离胶分隔。如果离心力过低，作用于分离胶的力较弱，使分离胶返转性不佳，可出现纤维蛋白凝状物停留在血清中或胶体层中，这很容易阻塞自动分析仪样本针。相反，如果离心时间过长，在分离胶凝聚体中由于氢键被切断后再难以形成网状结构，而失去触变性。
5.血清/血浆的密度。Fatás等发现分离胶层位于血浆层上方的异常现象后，用不同密度、黏度的葡聚糖生理盐水溶液模拟不同状态的血液，研究分离胶不能正常分离血清/血浆的原因。发现血清(血浆)的密度是影响分离胶漂浮的主要原因，而非黏度。任何导致血清(血浆)密度增加并且超过分离胶密度的因素都能引起分离胶返转性异常。例如:高总蛋白(TP)（多发性骨髓瘤患者）、高血钠、血管造影剂等。此类血液样本的收集应该使用无添加剂的采血管，并且选择合适的时间进行采集。 (1)高总蛋白。Ouweland等[6]用Roche公司Modular生化分析仪进行样本测试，在一个月内发现2例样本引起生化仪和ISE模块样本针的堵针现象。该样本分别来自2例多发性骨髓瘤患者，堵针主要是由样本离心后分离胶分层异常引起的。使用BDPSTTMⅡ和SSTTMⅠ采血管收集该2例患者的血清和血浆样本，离心后发现:血浆样本的分离胶层漂浮在上清液表面，而血清样本的分离胶与血清和红细胞交织在一起。使用无添加剂管收集2例患者血液样本，检测发现TP浓度(139、142g/L)远高于参考区间上限(60～80 g/L)。提示血浆/血清高TP可导致分离胶管分离效果异常。Faught等发现，同一骨髓瘤患者样本(血TP144 g/L)用BD公司的两种采血管同时采集血样，经过同样的处理程序进行离心后，前者采血管分层后分离胶位于血浆上方，而后者分离胶分层正常。通过葡聚糖模拟不同梯度的血浆浓度，发现前者采血管在相对较低葡聚糖浓度时就会发生分离胶漂浮现象，而后者采血管在较高浓度时才会发生。这主要是由于两种分离胶比重不同引起的，当TP浓度更高时，后者(BD)采血管也会出现分离胶漂浮现象，如图4。多发性骨髓瘤（MM）患者，TP含量较高时，应重点关注离心效果。 图4 3例多发性骨髓瘤（MM）患者的标本 （2）高血钠。自某肾透析患者的透析导管(患者肾衰竭，行静脉穿刺比较难)采集血样离心后，分离胶漂浮于血清表面。该样本血钠浓度为4800 mmol/L，是正常样本上限的35倍。在临床上，为了预防感染和血栓发生，透析导管中往往滴注有Citra-Lock(467g/L的柠檬酸三钠)，Citra-Lock导致了血钠浓度异常上升。通过向某正常血样中滴注Citra-Lock来验证高血钠是否能导致分离胶分层异常，证实每增加10 μl，血钠浓度就提高20mmol/L。当在SSTTM中滴注Citra-Lock达0.5 ml，血清密度已高于血凝块密度，导致血清位于最下层，分离胶在最上层。说明高血钠可导致分离胶管分离效果异常。 （3）血管造影剂。用PSTTMⅡ收集某血样，离心后分离胶漂浮于血浆表面，直接上机检测后，引起生化仪样本针堵针。该样本采集于刚经过影像学检查的患者，血液中被注射有血管造影剂。研究证实，当注射血管造影剂超过300 ml，立即行静脉穿刺收集血液，离心后分离胶会漂浮在血清/血浆上方。血管造影剂注射后，至少需要等待一个半衰期(约2 h)才能进行静脉采血。 (二) 真空采血管分离胶及添加剂对血液检测结果的影响与解决方案 虽然分离胶的成分对血液为惰性物质，但是不能保证对所有厂家检测系统、所有项目均无影响。部分厂家采血管的分离胶及添加剂会对某些常规项目有干扰，例如:锂离子（Li+）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸等。部分厂家对测试的干扰仅集中在某些特殊项目，如美沙酮、三碘甲腺原氨酸、总游离脂肪酸等。分离胶还可能与某些疏水性药物结合，引起其浓度降低[2-4]。漂浮在上清液表面的分离胶或油滴可能干扰分析仪器的样本针和反应杯，也可对免疫学反应产生物理干扰，影响检测结果准确性，如表2[3]，无添加剂玻璃真空采血管与分离胶促凝剂塑料真空采血管检测神经元特异性烯醇化酶（NSE），结果差异有统计学意义。有研究报道真空分离胶采血管检测HBsAg出现HBs抗原呈阳性反应，再重复检测呈阴性反应，经系列实验发现出现假性高值的原因可能为血清标本没有混合有关，另外也和免疫化学分析仪的类型试剂批号有关[5]。 表2 2组真空采血管不同时间30份标本NSE测定结果比较(ng/ml)
注：*P<> 解决方案：在分离胶采血管临床应用中，许多不规范操作会影响分离效果，某些分离胶采血管对部分检测项目有干扰。这些问题在日常质控和常规测试中不易被发现。为确保检验结果的真实可信，做好血液样本检测前质量控制工作是十分重要的。 （1）观察分离效果。在样本分析前阶段，实验室应严格遵循厂家的指导手册合理使用分离胶采血管，按照正确的离心条件(离心温度、速度、方向等)操作，以尽量减少分离胶形成异常对测试的干扰。还应注意观察样本离心后分离胶的分离效果，以防异常样本上机检测后引起不易发现的挂胶现象，进而影响后续样本的检测结果。大型实验室的流水线测试平台，样本的离心、去盖、上机测试等操作全部实现自动化，更应该注意观察样本的分离效果[7-9]。 （2）采血管质量验证方法。文献调研表明，分离胶对检测结果的准确性存在影响，且因采血管和检测系统不同，所涉项目及其影响程度也不同。采血管和检测系统的制造商众多，要求每个采血管厂家针对各种仪器系统进行干扰测试，或者要求每个仪器制造商针对各种采血管进行匹配性实验，都不现实。因此实验室在选用采血管前，应进行对比实验。只有通过对检测结果的比较分析，才能判断它是否适合临床检验工作的质量要求。对于不满足准确性要求的项目，检测时建议使用无添加剂的玻璃管进行。采血管验证和评价方案建议参考CLSIGP34-A文件，GP34-A是由美国CLSI在2010年12月出版的批准文件，用于指导真空采血管厂家和临床实验室进行采血管性能验证和评价。该文件对采血管评价方案诸多环节提出了规范化的建议，例如:实验材料和对象的选择，数据记录处理，评价方法的选择以及可接受指标的制定等[10]。 （3）根据IS015189规定：当采购的设备和消耗品可能会影响服务质量时，在验证这些物品达到规格标准或有关程序中规定的要求之前不应使用。真空采血管作为采集样本的容器，其质量的好坏直接影响着检验结果的准确性。而且不同厂家、批次、添加物对结果的影响大小、影响的项目不完全一致，有时不容易发现。由于心酶项目间存在一定的相关性，结果异常状态比较容易识别。如果真空采血管对相对独立的检测项目有影响，这种影响很可能难以发现，从而导致发出错误的报告。所以验证真空采血管的质量对检验科来说很有必要的。
三、要重视真空采血管对检验结果的影响
从理论上讲，分离胶采血管可以满足快速提供高质量的血液样本的需求，隔离层的形成也能使血液样本成分更稳定。但是分离胶采血管临床应用也有不足，采血管生产厂家和临床实验室都应该意识到这些不足。 在很多医院，检验消耗品由后勤或采购供应部门进行采购，临床科室直接到这些部门领取、使用，检验标本采集物品的质量往往未实施监控。检验科应和相关部门配合制定完善的供应品管理程序，对影响检验质量的供应品，进行抽样检查或验证，验证合格后方可投入使用，以保证检验结果的准确性。 各厂家除了努力提高质量外，更应致力于提供给实验室人员一套临床血液样本解决方案，即在采血管运输、储存、血液采集、离心过程中的操作规范等。而临床实验室应该把分离胶采血管规范化使用作为分析前的一项重要质量控制程序，使用前做好采血管的验证和评价，上机测试前注意观察分离效果，避免影响检验结果。 参考文献 [1] Yu S, Cheng X, Fang H, et al. 25OHD analogues and vacuumblood collection tubes dramatically affect the accuracy of automatedimmunoassays[J]. Sci Rep, 2015,5:14636. DOI: 10.1038/srep14636. [2] 邓勇莹, 陆中奎, 侯有矶. 真空采血管内壁处理剂对血清TT3和TT4及TSH检测的影响[J].中国实用医药,2014,(20):31-32. [3] 张伦军, 丁晓琳, 陈庆书, 等. 分离胶采血管对部分临床生化检验测定结果的影响[J].中华全科医学,2010,8(6):773,777. [4] 徐裔婷, 盛传奕, 瞿卫. 真空采血管分离胶促凝剂对神经元特异性烯醇化酶测定的影响[J].国际检验医学杂志,2012,33(12):1482-1483. DOI: 10.3969/j.issn.1673-4130.2012.12.037. [5] 石泽修二.采血管使用の问题点-HBs抗原测定について[J].医学检查，2004，53(5):767-770． [6] van den Ouweland JM, Church S. High total protein impairsappropriate gel barrier formation in BD Vacutainer blood collection tubes[J].Clin Chem, 2007,53(2):364-365. DOI: 10.1373/clinchem.2006.081653. [7] 王峰, 陈瑜. 不同真空采血管对38项生化检验项目的可比性分析[J].浙江临床医学,2008,10(10):1380-1381. DOI: 10.3969/j.issn.1008-7664.2008.10.062. [8] 黄保荣, 王金松, 夏菁. 采血管质量问题导致生化检验结果高度异常的报道[J].国际检验医学杂志,2013,34(10):1343. DOI: 10.3969/j.issn.1673-4130.2013.10.077. [9] 王子娥, 宋晓斐, 段文冰, 等. 血清IgG浓度对分离胶采血管使用的影响[J].中华检验医学杂志,2015,38(2):141-142. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2015.02.021. [10]LippiG, Bassi A, Brocco G, et al. Preanalytic error tracking in a laboratory medicinedepartment results of a 1-year experiences [J]. Clinical Chemistry,2006,52(25):1442-1443.  如果内容对您有帮助，请关注一下！ 本文作者及通讯员：  李润青，男。临床检验诊断学硕士研究生。北京清华长庚医院检验医学科。中华医学会检验医学分会生化学组委员。学习台湾长庚医院实验室管理理念及经验，熟悉实验室流程设计、质量管理。 电子信箱：runqingli@126.com |
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