国家级继续医学教育专栏
儿童胸部影像学诊断
文章编号:1005-2224(2004)07-0446-02
第5讲新生儿肺部影像诊断
刘艳朱铭
作者单位:上海第二医科大学新华医院上海儿童医学中心放
射科(200127)
E2mail:zhuming58@vip.sina.com
中图分类号:R72文献标识码:A
新生儿胸部影像诊断最常用的方法是胸部X线平片,
其中床边胸片又占了较大比率,由于床边胸片通常为仰卧
前后位摄片,在加上新生儿的特殊生理情况,在新生儿胸片
中常会见到较多的变异,正确认识这些新生儿特有的改变
而不将其误认为疾病,是新生儿胸部读片的关键之一。另
外,新生儿有一些特有的疾病,在仰卧前后位的床边胸片
上,其表现会和儿童期直立后前位胸片有所不同,正确认识
这些新生儿特有的病变,则是新生儿胸部读片的另一关键。
新生儿肺部疾病变化很快,胸部X线平片检查必须注意勤
复查,切不可象成人肺部疾病那样,采用1～2周才复查胸
片的方法。
胸部X线平片近年出现了一些新的数字化的摄片方
式,如计算机X线摄影(computedradiography,CR)等。CR
检查仍使用现有的X线摄片机,用影像板替代X线胶片和
暗盒,影像板感光后形成潜影,再用激光束扫描影像板获得
数字化图像,CR可用于新生儿床边摄片,有比传统胸部X
线平片更好的对比分辨率,加上其图像的窗位窗宽即明暗
和对比可任意调节,废片很少,对新生儿胸部疾病的诊断效
果要优于普通X线胸片。另一种新的数字化的摄片方式
为直接数字化X线摄影(directdigitalradiography,DDR),
DDR检查一般不使用现有的X线摄片机,通过数字平板直
接获得数字化图像,DDR成像更快捷,工作流程更方便,但
目前的DDR设备不可用于床边摄片,在新生儿应用方面有
一定的限制。正在研制中的移动式DDR机则有望成为新
生儿胸片最理想的摄片方式。
皮肤皱褶为新生儿胸片中常见的阴影,需与气胸所致
肺压缩边缘鉴别。皮肤皱褶超出肺野,形态为斜线(图1),
气胸肺压缩边缘为弧形,限于肺野之内,且肺压缩边缘外无
肺纹理,可鉴别。新生儿胸片中常见右侧水平叶间裂呈线
条状,不应轻易诊断为湿肺病。新生儿气管相对较长,胸片
中气管向右侧扭曲为正常生理现象,不应轻易诊断纵隔移
位。新生儿胸片中食管内积气也为新生儿正常表现。新生
儿正位胸片投照体位不正时,易造成两侧肺野透光度不等,
不应轻易诊断为病变。新生儿正位胸片常可见胸腺增大,
心胸比率增大,也不应轻易诊断为病变。锁骨骨折在新生
儿相当常见,新生儿胸片读片时应常规观察锁骨形态,骨皮
质连续性中断和骨痂形成是新生儿锁骨骨折的诊断依据,
新生儿锁骨骨折骨痂形成很快(图2)。新生儿锁骨在胸片
上常呈扭曲改变,不应轻易诊断为新生儿锁骨骨折。新生
儿胸片常可见肩胛骨重叠于肺野内,不可误认为病变。新
生儿正位胸片读片时要特别注意观察心影后方,此处的左
下肺感染在新生儿相当常见,不可遗漏。
正常新生儿于生后数分钟内肺泡已充气,生后15min
的胸片已显示两肺充气完全,早产儿肺充气扩张较足月儿
缓慢,于生后第1天残存的肺泡液可在胸片上显示两肺弥
漫性小颗粒影。
肺透明膜病也称特发性呼吸窘迫综合征,为新生儿早
期最常见的疾病之一,也为早产儿死亡的主要原因之一。
肺透明膜病主要见于早产儿,也可发生于剖腹产或宫内缺
氧窒息的患儿。
肺透明膜病的病理改变主要为早产或窒息导致肺泡表
面张力活性物质合成不足,以致出生后不能保存肺泡内残
气而造成进行性呼气性肺泡萎陷。缺氧引起血浆蛋白渗出
进入肺泡腔、末梢气管而形成典型的透明膜。通常症状出
现于生后2～3h,也可延迟至8～12h,症状于18～24h内加
剧。一般症状于第3天逐渐减轻,重症病例均于3d内死
亡。
肺透明膜病典型X线胸片的表现如下。
肺充气不良伴细小颗粒状密度增深影。肺野透亮度均
匀性减低,肺野内可见广泛的细小颗粒状密度增深影,分布
于两侧肺野。病理改变为广泛的肺泡萎陷伴终末气道均匀
性扩张,扩张的终末气道使萎陷肺泡显现细小颗粒状阴影。
由于肺上叶发育成熟较肺下叶为早,两下肺病变较两上肺
·644·中国实用儿科杂志2004年7月第19卷第7期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
野重。
支气管充气征。广泛的肺泡萎陷伴气道扩张使充气的
各级支气管与萎陷的肺泡构成对比,形成在细小颗粒影背
景下的树枝状的支气管充气征。以充气支气管影达到心影
轮廓之外为特点(图3)。
“白肺”。肺透明膜病病情进展,细小颗粒影融合成结
节状,支气管充气征更明显。肺野与心膈软组织密度之间
对比逐渐丧失,即心膈边缘模糊以至消失,最后弥漫性肺泡
不张所致两侧性“白肺”伴广泛的支气管充气征,而胸腔容
量基本正常(图4)。
肺容量正常,萎陷的肺泡内有透明膜,同时伴广泛气道
充气扩张以致肺透明膜,虽有肺泡萎陷但肺容量仍然维持
基本正常。
X线胸片复查观察肺透明膜病的演变主要观察肺野透
光度的变化。若X线胸片表现为肺野充气逐步增加,网状
细小颗粒影逐渐减少消失,支气管充气征逐步消失,为病变
逐步好转恢复。若网状细小颗粒影逐渐融合成小结节状,
支气管充气征更明显,出现“白肺”伴广泛的支气管充气征,
为肺透明膜病进展恶化。
肺透明膜病常需与新生儿湿肺病以及梗阻性完全性肺
静脉异位引流作鉴别诊断,湿肺X线胸片颗粒影较粗,分
布不均匀,变化快,支气管充气征不明显。梗阻性完全性肺
静脉异位引流如心下型完全性肺静脉异位引流,X线胸片
以间质和肺泡性肺水肿为主,支气管充气征不明显,超声心
动图和磁共振检查可明确诊断。
近年来肺透明膜病的治疗有很大的进展,呼吸机的使
用及气管内表面张力物质治疗的应用,显著降低了本病的
病死率。但新生儿气管插管位置要求较高,气管插管位置
不良可导致注入的表面张力物质分布不均,还可引起肺不
张。观察气管插管位置也是X线胸片的重要任务,如气管
插管位置过深,进入右主支气管,可导致左肺肺不张(图
5),气管插管左主支气管,可导致右肺肺不张。
肺透明膜病长期应用正压通气可导致氧中毒和机械压
力损伤,影响支气管和肺的发育,产生支气管肺发育不良
(bronchopulmonarydysplasia,BPD),该病也称慢性肺征群。
除肺透明膜病外,也可见于其他呼吸系统、循环系统和神经
系统疾病新生儿患者用呼吸机辅助呼吸治疗后。X线表现
早期可见两肺大小不等的结节影和肺野毛玻璃状改变,以
后可见两肺野线条状或斑片状阴影间伴充气的透亮小囊
腔,再后胸片显示两肺有大小不一囊状影,伴两肺结构紊
乱,有散在条索、斑片影以及有肺动脉高压改变。
新生儿吸入综合征相当常见,羊水和胎粪是最常见的
吸入物。羊水吸入性肺炎大多见于剖腹产,出生时吸入羊
水,X线表现与吸入量的多少有关。轻度羊水吸入性肺炎
可见两侧肺纹理增粗,以两下肺野为甚,病变于生后2～3d
内迅速吸收。中度羊水吸入性肺炎可见两侧肺纹理增粗伴
明显肺气肿,致肺野透光度增高,两侧横膈变平,肋间肺膨
出和肺尖肺膨出是新生儿肺气肿比较特殊的X线表现(图
6、7)。沿增粗肺纹理可见大小不一斑片状密度增深影病变
大多于1周左右完全吸收。重度羊水吸入性肺炎通常大量
吸入羊水并伴胎粪吸入,出现融合的斑片状阴影,有重度肺
气肿。
胎粪吸入征群吸入物为不等量的胎粪和羊水。好发于
足月儿或过期产,胎儿宫内窘迫为常见诱因,X线表现主要
有重度阻塞性肺气肿,两肺透光度高,肋间肺膨出,膈顶变
平。两肺广泛大小不一斑片状和结节状密度增深影,分布
不均但以两下肺野为显著,夹杂间质性气肿的小圆形薄壁
气腔,粗大胎粪颗粒可致肺叶肺不张和节段性肺不张(图
8)。
新生儿湿肺病是新生儿早期呼吸困难的常见病因。其
特征是病程短,预后好,于2～3d内症状和肺内病变消失。
多见足月儿。
湿肺病因为肺液清除延迟,X线表现为广泛分布于两
肺斑片状阴影和粗短的条纹状密度增深影,右肺可较左肺
明显,下肺野往往较明显,无支气管充气征且病变吸收迅
速,可见水平叶间胸膜增厚,肋膈角变钝,两肺容量增加(图
9)。
新生儿肺出血常为围产期危重疾病的并发症,其病理
特征为两叶或两叶以上的肺大块出血。X线胸片以大片状
或斑片状阴影为主要征象,病变密度较均匀,可伴有广泛肺
透光度减低(图10)。
新生儿持续胎儿循环系出生后肺小动脉不能扩张,仍
然保持胎儿型肺血管高阻力以及动脉导管未闭,心房水平
和动脉导管部位为右向左分流。新生儿持续胎儿循环X
线表现无太大的特异性,常表现为肺血管细小,肺野清晰,
心影大小正常。确诊需依赖超声心动图等。
新生儿感染性肺炎可为宫内感染,产时感染和生后感
染,以生后感染最为多见,感染的病原体可为细菌、病毒等
多种,其中以细菌感染最为多见。根据感染时间的不同和
感染的病原体不同,X线胸片可有不同的表现,其表现将在
讲座的其他部分前详述,一般而言,新生儿感染性肺炎以双
侧小叶性肺炎最为多见。在读片时要注意观察心影后方,
此处的左下肺感染在新生儿相当常见(图11),另外当新生
儿摄片时哭吵移动或数字化胸片过度放大时,肺纹理会有
模糊改变,此时应注意技术因素的影响,不要轻易诊断为新
生儿肺炎。
(本文图1～11见插页2)
(2004-05-20收稿)
(本文编辑:郭继龙)
·744·中国实用儿科杂志2004年7月第19卷第7期
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