早期胃癌内镜形态学基础

luominmin55 2016-03-05

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早期胃癌内镜形态学诊断，包括存在诊断（凹凸程度和色泽差异），质的诊断（良恶性病变鉴别）和量的诊断（浸润深度和范围推测）。

来源：“上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院”微信公众号

作者：殷泙

一、隆起型早期胃癌（Ⅰ型）

I型早期胃癌

1、存在诊断

（1）以山田、福富分类为基础，表现为马背、分叶、菊花、桑葚和花坛状隆起。

（2）隆起表面不规则颗粒和结节，凹陷表面附凝血痂或白苔。

（3）隆起表面黏膜呈不规则细微结构。

（4）深浅不匀的发红或褪色，光泽减退或消失。质硬易出血。

2、质的诊断

（1）异位胰腺：病变好发于幽前区和胃窦大弯侧，表面极平滑，无色泽改变，隆起顶端有脐凹状腺管开口。

（2）腺瘤性息肉：亚蒂和带蒂病变多位于胃窦和胃体下部，表面平滑、规则细颗粒或乳头状改变，稍褪色，隆起表面糜烂修复后，见发红的再生上皮。

（3）异型上皮灶：呈平盘、类似平盘、杯状、类似杯状和带蒂隆起，表面多见规则小结节，依次为圆形、类圆形、中央凹陷、椭园形、不规则小结节。集簇形和葫芦形，以匀称褪色为主，光泽存在。

（4） I型早期胃癌：表面见不规则颗粒和结节状改变，隆起两侧较对称。

（5） Borrmann（简称Borr.）：Ⅰ型表面呈菜花状改变，隆起两侧明显不对称。

3、量的诊断

（1）黏膜层癌：多见息肉样癌变，＜2cm广基或带蒂病变，表面黏膜粗糙、不规则颗粒或糜烂，伴不匀发红，基部和周围黏膜色泽正常。

（2）黏膜下层癌：隆起基部和周围黏膜被癌浸润。＞2cm广基或带蒂病变，表面呈不规则小结节，粗大结节或溃疡，伴褪色，若凹陷周围出现连续结节则形似环堤状改变，覆凝血痂或白苔，基部和周围粘膜呈斑点状发红。

二、表面型早期胃癌（II型）·

（一）表面隆起型早期胃癌（IIa型）

IIa型早期胃癌

1、存在诊断

（1）半球、扁平分叶或平盘状隆起。

（2）表面黏膜粗糙、不规则细颗粒、小结节、粗大结节、分叶状、侧向凹陷改变。

（3）隆起表面黏膜呈不规则微细结构。

（4）不匀发红或褪色，发红与褪色混杂，光泽减退或消失。

（5）质较硬或硬，在臼型凹陷一侧常伴微量渗血。

2、质的诊断

（1）上皮性病变

良性：①增生性息肉：胃底腺息肉多发于近F线口侧缘，表面均匀发红、褪色或与周围黏膜色泽相似，无黏膜微细结构改变；幽门腺息肉以发红为主，表面黏膜见粗大微细结构。②腺瘤性息肉：呈山形状（山田Ⅰ型），表面平滑和规则细颗粒结构，伴斑纹样发红。

恶性：①Borr.II型胃癌：集中的黏膜皱襞，先端部呈抬举状融合，堤状增生为锐角；②Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌：边缘呈连续结节状改变，结节与结节之间形成假连接，很少融合，堤状增生为钝角。

（2）非上皮性病变

良性：①平滑肌瘤：位于胃体和胃窦部，桥形皱襞形成，呈半球状改变，表面黏膜平滑或粗糙，与周围黏膜之间无明显色泽差异。②异位胰腺：多见胃窦部，半球状隆起，表面黏膜光滑，中央浅凹陷。

恶性：①平滑肌肉瘤：位于胃体和贲门部，呈结节状改变，表面溃疡形成伴出血；②恶性淋巴瘤：多见桥形皱襞或黏膜皱襞局限性增厚，表面稍褪色。

（3）其他病变

①痘疹性胃炎：病变呈散在分布，少数成排及成串排列，形似Ⅱa+Ⅱc型的表面呈浮雕样改变，浅凹陷内覆纤维素性分泌物，边缘淡红，周围苍白，光泽存在。②局限性黏膜萎缩（化生性）：多位于胃窦部，呈规则粗颗粒和结节样增生，表面稍褪色，光泽存在。③淀粉样变性：多位于胃窦部，黏膜皱襞增粗或小结节样隆起，表面呈点斑状发红，凹陷处覆黄苔，质脆易出血，活组织病理为淀粉样沉着。④胃外压迫：以平滑肌肉瘤和平滑肌瘤多见，表面稍发红或溃疡形成。

3、量的诊断

（1）黏膜层癌：病变直径＜2cm，呈半月状改变，表面粗糙和不规则小颗粒状，中央无癌性溃疡，质偏硬不易出血。

（2）黏膜下层癌：病变直径＞2cm，呈分叶状改变，表面为不规则粗颗粒或结节状，中央癌性凹陷，覆白苔，质脆易出血。

（二）表面平坦型早期胃癌（Ⅱb型）

IIb型早期胃癌（发红）

IIb型早期胃癌（褪色）

1、存在诊断

（1）色泽改变与癌组织类型、血管密度、血流量，癌细胞浸润方式、纤维化程度和黏膜表面显露有关。红色型（发红）以分化型癌为主，分布幽门腺区；白色型（褪色）以未分化癌为主，分布幽门腺区近F线。观察指标包括范围大小、是否对称和深浅程度。

（2）光泽下降或消失与周围黏膜的腺体分泌粘液量呈正相关。

（3）表面黏膜粗糙、不规则细颗粒和条纹状等微结构改变。

（4）界限为清楚、比较清楚、比较不清楚和不清楚。

（5）周围萎缩黏膜透见模糊血管网或消失。

2、质的诊断

（1） Borr.Ⅳ型：表面黏膜增厚或皱襞粗大伴糜烂或溃疡；注气后胃腔扩张受限，蠕动减弱或消失。

（2）广泛性IIb型早期胃癌：形态形似Borr.IV型胃癌，注气后胃腔易扩张，蠕动存在。若鉴别困难可采用超声内镜检查来确诊。

（3）毛细血管扩张症：血管透见较清楚，局部喷洒0.01——0.005% 肾上腺素后，表面黏膜苍白，毛细血管呈收缩状态；Ⅱb型早期胃癌的血管透见模糊，肾上腺素局部喷洒后，发红斑残存，部分区域迟延出现黏膜苍白，毛细血管为半收缩或非收缩状态，与毛细血管床内失去正常的α-受体功能有关。

（4）慢性胃炎：①广泛褪色的萎缩移行带呈不对称多见恶性；对称多见良性。②局部褪色边界不清楚，则用美蓝染色观察病变表面的微细结构来鉴别其性质。③发红界限清楚，良性为均匀发红，恶性为不均匀发红伴周围褪色改变。④局部发红界限不清楚，发红浓淡一致为良性；不一致为恶性。⑤良性呈均匀广泛发红；恶性呈不均匀广泛发红伴褪色。

3、量的诊断

浸润形式分为表面型、全层型和中间深层型；口侧缘浸润界限①清楚：末分化型癌的表面黏膜粗糙，褪色内伴发红斑或发红周围形成被褪色环；分化型癌的表面黏膜为不规则凹凸，胃小窝排列紊乱，淡而均匀混浊状发红和点状发红。②不清楚：末分化和分化型癌均见发红和细微颗粒状褪色相互混杂，透见不规则血管网排列或消失。

（三）表面凹陷型早期胃癌（Ⅱc型）

IIc型早期胃癌（非皱襞）

IIc型早期胃癌（皱襞）

IIc型早期胃癌（段差）

1、存在诊断：

（1）凹陷基部失去正常胃小区样结构，细颗粒、粗颗粒、结节或残存岛状再生黏膜，覆不匀白苔。

（2）边界为蚕食状，不规则凹凸或小结节伴局部再生上皮。

（3）皱襞先端部呈笔尖状、肥大状、棒状及结节状改变，部分皱襞断裂或融合，皱襞末端相对变细。

（4）注气后段差形成。

（5）发红或褪色，光泽减退或消失。

（6）质硬易出血。

2、质的诊断

（1）癌：①Ⅱc+Ⅱa型早期胃癌：浅凹陷基部有明显的隆起或周围局部黏膜增殖。②Ⅲ+Ⅱc型早期胃癌：凹焰边缘限于狭窄范围浅凹陷。③Borr.Ⅱ型胃癌：溃疡周围堤状隆起形似火山口，边界清楚，无浸润。④Borr.Ⅲ型胃癌：堤状隆起低于Borr.Ⅱ型，局部浸润。⑤Borr.Ⅳ型胃癌：弥漫浸润，边缘不清楚，皱襞增粗与癌细胞代谢产物刺激并促进胶原纤维形成有关，表面无或有浅溃疡。

（2）淋巴瘤：①恶性淋巴瘤：呈多彩性糜烂或溃疡，基部较平滑，边缘整齐较锐利，柔软的周围隆起黏膜，短期内病变变化较大，胃壁保持一定的伸展性。②反应性淋巴网状细炮增生症（RLH）：浅凹陷易出血，表面呈粗大类园形颗粒状变，边界不清楚，活组织病理诊断率仅18.2%。

（3）良性胃溃疡：溃疡边缘规则，边缘见发红的再生上皮组织，溃疡变小变浅，周围黏膜皱襞水肿较粗，边缘欠清楚。

（4）急性胃黏膜病变（AGML）：在充血水肿黏膜表面为多发性糜烂，白苔表面覆咖啡或褐色苔，呈戒状改变。

（5）特殊炎症：①胃结核：呈浅表多发性糜烂，覆厚苔，基部为颗粒状变，边缘见结节状，组织学病理检查发现干酪性肉芽肿，伴结核杆菌。②胃梅毒：好发于幽前区和胃窦部，不规则的浅凹陷，边缘呈紫红色，周围粘膜为褪色的不规则隆起，活组织病理诊断困难，血清梅毒反应阳性。③胃Crohn 病：多位于胃窦部，表现为口疱样糜烂，皱襞增厚，红斑和结节等改变，组织学检查提示非干酪性肉穿肿。④憩室：多见胃底小弯侧，贲门部后壁，胃体和胃窦部大弯侧，凹陷基部为正常黏膜。

3、量的诊断

（1）黏膜层癌：皱襞先端部呈笔尖状和棒状改变，凹陷基部覆再生上皮或残存周围黏膜无结节状改变。

（2）黏膜下层癌：皱襞先端部呈肥大状、结节状和桥型抬举状隆起改变，凹陷基部覆再生上皮外，伴类似Ⅱa型息肉样增生和Ⅱc+Ⅱa型改变。

三、凹陷型早期胃癌（Ⅲ型）