听李明教授授课的感受及提问问题汇总

感谢李明教授审稿

感谢谭君颖医师协助

感谢陈成芳医师编辑

课程名称：《耳鸣综合疗法》

授课讲师：李明教授 博士生导师

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

授课时间：2016年1月16日20:00-22:20

此作品李主任多次审阅，逐字逐句斟酌，转载时请务必注明：

作者：陈成芳医师   山东省立医院

审稿：李明主任   上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院                              

周末的夜晚，室外，雪后的天空月朗星稀，白月光照在厚厚的积雪上，越发清冷；而屋内，听力学健康大讲堂的课程里，却热闹非凡，从晚八点到深夜十点多，最高在线581人，课程右方的讨论区不断刷屏，抢麦讨论部分根本停不下来，我们有感于李明教授深入浅出的讲解，感谢李教授为我们带来这一席丰盛的精神大餐，让我们系统的学习了耳鸣综合疗法，对耳鸣的诊断和治疗又有了全新的认识。

 

与此同时，在笔者加入的几个耳科讨论群中，针对课程内容和引申问题的讨论也是在不断的刷屏，很遗憾，由于时间关系，李教授并不能当堂针对大家的提出的所有问题一一进行详细回答，为了弥补这一缺憾笔者将李明教授已经回答的问题加以整理，同时将李明教授尚未来得及回答的问题也抄录下来，很荣幸得到了李主任热情而详细的回复，感恩，感谢！

 

基本每周在大讲堂平台上都有专家教授呈现新的授课内容，精彩纷呈，涉及领域之广，涉及内容之新，每每都如饕餮大餐，对于我们这样奋战在临床一线的小医生来说是难得的学习机会。所谓温故而知新，张华老师说，能够对课程进行归纳和总结一直以来也是他的一个想法和心愿，那么从笔者开始吧，希望重新梳理学习内容能给听课的学员们带来更深刻的记忆，能给未能参与听课的学员们提供一些启发。

（一）耳鸣，耳鸣患者定义及分类

1、耳鸣

答：在周围环境无声刺激或电刺激情况下耳内或颅内出现声音的主观感觉。

3、耳鸣患者

答：以耳鸣为第一主诉，伴或不伴有听力下降、心烦、睡眠不良、注意力不能集中、听觉过敏、焦虑甚至抑郁等不良心理反应，严重影响患者正常工作或学习，需要医疗干预的人。 相对于耳鸣患者而言，有耳鸣但已完全适应，不需要医疗干预的可称为耳鸣人群或有耳鸣的正常人。  

4、原发病后遗留的耳鸣怎么命名 ，比如突发性耳聋的患者，耳聋治愈或者疗效稳定之后，仍存在的耳鸣应该如何命名呢，仍命名为特发性耳鸣？再比如老年性耳聋患者伴有耳鸣的情况，如何命名呢？

答：建议在诊断一栏写“突聋后耳鸣或耳鸣（突聋后遗）”、“老年性聋伴耳鸣或耳鸣（老年性聋）”等以这种表述模式来区别特发性耳鸣，有助于临床使用并使医师患者都一目了然。

（二）耳鸣检测项目要求

1、单侧耳鸣加做ABR和DPOAE是为了排除听神经瘤吗？那么听神经瘤的患者ABR和DPOAE都有什么特征呢？

答：是的，一般来讲，结合患者纯音测听结果，听神经瘤的患者DPOAE均可引出，但ABR V波潜伏期明显延长，甚至无法引出，与其纯音阈值有很大差异。

2、李教授在授课中提出了，可疑桥小脑角区微血管压迫时候，可以选择血管成像检测，那么不知道李主任对于这类血管畸形与耳鸣的关系有什么见解，另外此类耳鸣应该如何治疗呢？

答：这种由于血管压迫造成的耳鸣常常表现为高频持续性耳鸣，严重时同样可以影响患者的工作和生活，通过功能性磁共振Blance序列检查法可以显示血管和神经的关系。治疗可通过手术将压迫神经的血管分离并垫以特氟隆来达到治愈效果。（参考文献：马兆鑫,李明,曹奕等.耳蜗神经血管减压术治愈重度耳鸣[J].中华耳科学杂志,2007,5(1):120-121）

3、耳鸣对侧抑制实验应该如何进行呢?

答：在一侧耳正常DPOAE检测基础上，用纯音听力计给对侧耳施加声刺激，再进行一次DPOAE检测流程，比较两种检测方法下的DPOAE结果，这就是耳鸣对侧抑制的检测方法。

对侧耳给声参刺激方法：给予耳鸣匹配频率（但正常人可选择1kHz）、强度为65dB SPL的白噪声刺激。

结果评估：对侧抑制检查的结果是比较有无对侧声刺激条件下DPOAE幅值变化（RA）。以最大抑制差值RA大于或等于1dB为存在对侧抑制现象（标记为+）,小于1dB视为对侧抑制现象消失（标记为 -）。

4、P300检查如何进行，在耳鸣治疗中的作用为何?

答：（1）检测方法：

①检测环境须安静，光线稍暗，避开日光灯。

②电极放置 按照国际10/20法：Fz、Cz、Pz三点做为记录点,参考电极置于乳突,接地电极置于Fpz；电极与皮肤间阻抗<5kω。检测中fz、cz、pz 3="">

③刺激模式 采用经典oddball序列刺激模式，予以受试者双耳声强60～80dB（以患者实际听力情况选择）,靶刺激为随机出现的2kHz高频短音,概率为;非靶刺激为1kHz的低频短音, 出现概率为80 %。靶刺激叠加40～80次,刺激间隔时间1～2秒。

④患者闭眼默数靶刺激次数。受试者在正式测验之前，进行操作训练，一般训练2～3次，让受试者熟悉声音信号特点，以便真正理解试验要求。

（2）对耳鸣诊断意义：耳鸣仍缺乏客观的检测方法和疗效评价方法；而事件相关电位P300是测定包括选择注意、记忆、判断、思维、认知、感觉、推理等高级心理活动的客观指标之一，是“窥视心理活动的一个窗口”； 耳鸣患者常伴有注意力、记忆、学习等认知功能的降低,而事件相关电位P300被认为是能客观反映认知功能状况的检测方法，我们通过对耳鸣患者进行P300检测结果的评估，可以了解到耳鸣是否已经对患者造成心理影响，以期对耳鸣的诊断和疗效进行客观评价。

5、P300 检查可以同时评价焦虑和抑郁状态，请问贵科实验室，振幅和潜伏期在多少以上认为存在焦虑状态?

答：事件相关电位P300被认为能客观反映认知功能状况，焦虑和抑郁状态属于认知障碍或偏差的一部分，根据目前研究数据显示，表现为焦虑状态的耳鸣患者P300潜伏期大部分在300ms以上，因此严重耳鸣患者较易继发焦虑状态而非抑郁状态。而振幅则反映了耳鸣患者心理负荷量，主要表现为关注程度或注意力情况集中，说明能否较好配合完成检测。因此我们利用耳鸣患者样本量大的优势正在进行该检测项目与耳鸣患者认知关系的研究。我们初步的数据已经显示，正常人P300平均潜伏期为279.5±1.5ms ，耳鸣患者潜伏期均在310ms以上。耳鸣严重程度2-4级的患者，潜伏期在320ms左右，5级患者则达到333.5±4.6ms。P300幅值还未发现与耳鸣严重程度存在关联。

（三）耳鸣治疗：《耳鸣综合疗法》

1、利多卡因治疗耳鸣，什么样的耳鸣适合使用利多卡因，用量和输入时间有无相应的要求？

答：多用于持续性高频耳鸣；2%利多卡因10ml+0.9%NS100ml ，1小时滴完，一般住院时使用。

2．在李教授的讲座中，提到鼓室内给药常用地塞米松、甲强龙及利多卡因；而耳后给药常给予地塞米松，甲强龙，利多卡因，强的松龙混悬液，天麻素注射液，舒血宁注射液等。希望李主任能够向我们传授您的经验，不同的药物，适应症是怎样的，使用频率是怎样的，不同种类的糖皮质激素针对耳鸣是否有不同的作用？

答：我们在临床上主要根据耳鸣患者分期作为选择这个方案的基础。如急性期患者选择糖皮质激素为主：①耳鸣伴听力下降：鼓室内（地米或甲强龙0.5ml+2%利多卡因0.3ml）、配合耳后注射醋酸曲安奈德注射液0.5ml+2%利多卡因0.3ml；②单纯耳鸣选择耳后注射醋酸曲安奈德注射液0.5ml+2%利多卡因0.3ml。常规每周两次，病情较重病人可隔天注射，10次为一疗程。

对于亚急性期、慢性期患者，我们推荐中成药耳后注射（顺序为天麻素注射液、舒血宁注射液、丹参注射液等，药物0.5ml+2%利多卡因0.3ml）每周注射两次，五周为一个疗程，如果临床效果很好或患者自觉症状仍在恢复中可以持续2-3个疗程，没有次数限制。在我们3000多例耳后注射病例中最多的注射次数达到60余次，耳后注射部位的皮肤及皮下组织未发现有不良反应。

3、耳后注射部位及药物配比是怎样的？

答：耳后注射为乳突筛区皮下，具体部位在以外耳道上缘向耳后延长线距耳后沟0.5cm。药物配比为药物0.5ml+2%利多卡因0.3ml（中、西药比例基本相同）。

4、鼓膜张肌或镫骨肌阵挛引发的肌阵挛性耳鸣，局部利多卡因注射部位和剂量是多少？

答：我科临床对此类患者局部注射治疗很少，诊断明确后首先用冰水持续刺激耳鸣侧眼角膜1分钟，大多数患者可获得良好效果。如果无效，可以鼓室内给药方法注射2%利多卡因约0.3ml，效果仍然不好的话，最终选择经耳道手术切断肌腱达到治愈。

5、黛力新临床中如何应用？

答：黛力新全称为氟哌噻吨美利曲辛片，对于耳鸣继发轻度焦虑状态患者每日早饭后一粒（10.5mg），如焦虑状态不能缓解甚至加重时，中午饭后加服一粒；如耳鸣患者感觉到出现心里舒服感时选择停止中午的一片，继续维持早饭后口服一片两周，逐渐停药。切不可断崖式停药，易引起反跳。如果这种方法仍达不到改善耳鸣患者的焦虑状态建议转到心理科进一步治疗，因为患者已经从焦虑状态达到焦虑症，超出了我们治疗范畴了。

6、改善耳闷使用利尿剂双氢克尿噻的剂量和使用方法，在使用过程中需要注意补充钾么?

答：双氢克尿噻，0.25g/bid，7-14天为一个疗程。常规不需要补钾，因为我们选择的剂量为药典规定最低剂量，但用药前需要询问有无肾脏疾病。且此用药方法为试验用药而不是常规治疗方法。

7、治疗突发性耳聋过程中，能否同时用声治疗来治疗耳鸣呢?

答：首先要告知患者，耳鸣为突发性耳聋的伴随症状，有可能在突发性耳聋治疗结束以后，耳鸣依然存在，其目的是增加患者对于耳鸣的认识；其次声治疗可以同时进行：选择声治疗模式时，应养成在有声环境里生活工作的习惯，就此无论听力是否恢复，耳鸣也能够完全被适应。

8、有个病例既有听觉过敏同时有耳鸣，如何选择声治疗模式?

答：对于上述耳鸣患者伴听觉过敏，在我们的临床实践中体会到听觉过敏可以通过声治疗完全治愈。①对听觉过敏者的声治疗：聆听时音量逐渐加大到患者可以忍受的最大响度，每天1-2次，每次30分钟左右，一定要以病人舒适为度；②当听觉过敏治愈后，再进行针对耳鸣的声治疗：聆听时音量应与耳鸣声一样大或比耳鸣声略小些，每天3-4次，每次30-60分钟左右,或根据患者自身喜好或习惯均可。

另外进行声治疗时必须在安静环境内聆听且保持全身放松状态；平素生活或工作时，应养成在有声环境。当然也需要注意避免吵闹环境（如KTV、放鞭炮，打枪等），在吵闹环境中必须停止声治疗。

9．能和我们介绍一下贵科常用的营养神经，改善微循环的药物吗？

答:营养神经类：弥可保、腺苷钴胺、神经妥乐平等均可选用。改善微循环类：除西药低分子右旋糖苷、前列地尔、巴曲酶等，中成药亦可选用丹参注射液、血栓通注射液、舒血宁注射液、天麻素注射液等。

这类药物对耳鸣治疗都没有特异性，所以我们建议完全可以用您自己熟悉的、或者当地已经习惯用的药物即可。

10．听觉过敏的患者在做声治疗中，如何选择治疗声音，需要医生建议还是患者自己选择？

答：为了提高患者的依从性，让患者选择自己喜欢的声音，每位病人可以选四种自己喜欢的自然界声音，循环聆听效果更好。

11.突发性耳聋规范治疗后，听力未恢复、耳鸣持续存在，而对侧听力正常的情况，您建议进行人工耳蜗植入吗？

答：曾经有观点认为一侧听力正常情况下，对侧全聋不进行人工耳蜗植入，目前瑞士Sonova听力集团下的峰力听力技术（上海）有限公司推出一款峰力CROS系统助听器（我们把它译为“双耳信号对传助听器”），其对非对称性听力损失伴耳鸣患者干预有一定效果，同时能达到双耳听力。如果助听器治疗仍无法缓解耳鸣，在经济条件许可，而且耳鸣严重程度对患者干扰较大的情况下，可以进行人工耳蜗植入。有研究表明，人工耳蜗植入可以减轻耳鸣，建议到做过这类手术的医院治疗。 本耳鸣研究中心正在进行此项研究。

12.在特发性耳鸣诊断之前需要排除一些危险因素，哪些患者需要排除危险因素？

答：对于渐进性耳鸣耳聋，尤其是单侧耳鸣耳聋患者，必须排除听神经瘤，桥小脑角占位、脑干病变、颅脑外伤及听觉通路上其他核团等器质性病变，这些疾病都会对听觉传导通路的生物电活动产生干扰，引起神经放电异常和中枢感受障碍，因此产生耳鸣。

13.治疗耳鸣，天麻素和舒血宁区别大吗？

答：根据我们的临床疗效观察，天麻素注射液效果优于舒血宁注射液，可能与药物分子量大小有关，天麻素分子量为286.28，舒血宁（银杏叶提取物注射液）为326.3。因此我们建议首选天麻素注射液耳后穴位注射。

14.90多岁极重度耳鸣，而耳鸣匹配和掩蔽都做不了，如何进行治疗？

答：首先建议进行声治疗（可以选择其最喜欢的广播、戏曲、歌曲及音乐等），告知其音量大小让他自己感到舒服为度（如患者听力极差，可进行笔谈）。根据其听力曲线，如适合佩戴助听器可通过提高听力后观察耳鸣变化及不良心理反应变化情况，配合对症处理，如活血化瘀中成药，改善睡眠（中、西药安眠药）是重点等。如果助听治疗效差，老人身体条件允许的话亦可进行人工耳蜗植入。

15.双耳耳鸣频率不同的患者，在声治疗选择方面应该如何进行？

答：首先选择治疗耳鸣对患者影响较大的一侧，而单耳耳鸣伴有听力下降患者，尤其是超过50dBHL的情况下，一定要进行单耳声治疗。此听力水平不要忘了助听器的治疗作用。

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讲师：李明，主任医师，教授，博士生导师

现任上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科主任

李明主任于2016年1月16日莅临听力大讲堂，为广大的听粉们讲授《耳鸣综合疗法》，精彩课程回顾请访问大讲堂点播平台地址：      

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