 作者：王谢桐 王淑婷 赵妍 作者单位：山东省立医院 产后出血是产科常见而严重的并发症，是导致产妇死亡的首要原因。子宫收缩乏力及胎盘因素是产后出血的主要原因。当使用药物加强子宫收缩难以奏效时，针对出血原因，迅速选择有效的压迫缝合止血技术，可以避免子宫切除。现将近年来出现的各种压迫缝合方法及其应用进展综述如下。 B-Lynch缝合是最早应用的子宫压迫式缝合止血技术，由英国B-Lynch医生在1997年报道[1]。B-Lynch缝合的止血原理是可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速停止。子宫纵向压迫，无任何部位宫腔的对合或闭合，子宫留有自然通道排出宫腔内积血、残留碎片及炎性分泌物，符合子宫的解剖结构，不影响其复旧过程。缝合所用可吸收合成线的柔韧性高，无抗原性，通过水解吸收，组织反应性小，不易引起周围组织炎性反应和粘连，初始张力强度高，缝线涂层纤维还可减少对组织的拖带和损伤。 操作要点： 术者将子宫托出腹腔，下推膀胱反折腹膜进一步暴露子宫下段，将子宫下段切开或将下段切口缝线拆除，探查宫腔，清理残留血块或炎性物质以减少宫腔积脓风险。选择子宫切口下3 cm，子宫左缘3 cm处穿入，子宫切口上3 cm，子宫左缘约4 cm处穿出。然后越过宫底向后，在宫骶韧带之间缝入，在右侧对称点穿出，越过宫底向前，同法缝合子宫右侧。用力拉紧缝线以压缩子宫，关闭子宫下段切口。在子宫还纳入腹腔前，调整缝线使其均匀分布在子宫表面。 B-Lynch缝合适用于子宫收缩乏力、胎盘粘连、凝血功能障碍引起的产后出血以及晚期产后出血[2]。对于前置胎盘引起的产后出血也有效，但需先在胎盘剥离面作“8”字缝合，出血减少后再行子宫B-Lynch缝合术。 2010年报道针对胎盘植入剖宫产术时引起的顽固性出血，采用双侧子宫动脉结扎后再用B-Lynch缝合术治疗26例患者，其中24例成功控制了胎盘部位出血，保全了子宫，B-Lynch缝合术后子宫缩复、恶露排出正常，不增加产褥感染和产褥病率，月经通常在3个月内恢复正常[2-3]，无不规则阴道流血经历，平均（46.5±5.2） d恢复排卵，其中18例患者在术后12个月再次自然受孕，6例未孕患者中2例被诊断为高泌乳素血症[4]。有研究采用B-Lynch缝合治疗12例产后出血患者，11例术后宫腔镜检查宫腔形态正常、未见宫腔粘连，1例再次妊娠[5]。 B-Lynch缝合术有可能导致子宫坏死。2004年Joshi和Shrivastava[6]报道1例患者B-Lynch缝合术后1周发现子宫坏死；2006年Grotegut CA等[7]报道1例患者B-Lynch缝合术后3周因“出血和发热”入院，切除子宫后组织学检查提示子宫坏死。 图1[8]. B-Lynch缝合步骤示意图 (a) 子宫前壁缝线进针解剖位置示意图. (b) . 子宫后壁缝线进针解剖位置示意图(c) 手术结束时子宫外观示意图 图示汉语意思顺序：自左至右，自上至下。（a） Round ligament—圆韧带. Suture passing over anterior uterrine surface—缝线跨过子宫前表面 70mm round bodied hand needle—70mm的圆针 Fallopian tube—输卵管 Suture passing over posterior uterrine surface 缝线跨过子宫后表面 posterior bite of suture-- 后壁缝线处 caesareansection/Hysterotomy剖宫产/子宫切除术 some level as the upper aniterior entery point—与前壁上方入针处同一水平 closure of caesareansection/ Hysterotomy incison—关闭剖宫产/子宫切除术切口部。 针对B-Lynch缝合术穿透宫腔，易造成宫腔粘连及产褥感染，缝线滑脱引起其他器官套入的缺点，2005年有研究者提出了改良B-Lynch缝合术[9-10]。改良点在于缝线在浆膜层及肌层内穿行，不穿透子宫黏膜，缝线绕过宫底部，分别在子宫前后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层3～4针，将缝线固定于子宫表面。 操作要点： 子宫左右两侧各用1根缝线，从子宫前壁切口下方2 cm进针，经宫腔从切口上方2 cm出针，然后经宫底绕到子宫后壁子宫下段相当于切口下方3 cm处，由子宫后壁到前壁贯穿缝合，左侧同法处理；两根缝线水平交叉打结。 对于前置胎盘，缝合前下推膀胱，子宫下段切口下缘的进针位置下移，超过胎盘附着部位，局部出血点亦可压迫止血，此方法治疗前置胎盘剖宫产术后出血的效果优于经典B-Lynch缝合法[10]。 2002年Hayman等[11]提出Hayman缝合术，其实也是一种改良的B-Lynch缝合术，适合于阴道分娩宫缩乏力导致的产后出血。 操作要点： 下推膀胱反折腹膜，进一步暴露子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘2 cm、距子宫右侧缘3 cm处，由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作(图1)。回复子宫至盆腔，若无继续出血即逐层关腹。 Hayman缝合术主要适用于宫体收缩乏力导致的产后出血，对于阴道分娩产后出血，行Hayman缝合术时可不切开子宫，保留子宫的完整性，这是与B-Lynch缝合术不同之处[12]。 Hayman等用该法治疗3例产后出血患者均成功止血，术后月经正常。2007年Ghezzi等[13]报道用该法治疗11例患者（前置胎盘4例，重度子痫前期并弥漫性血管内凝血1例，双胎妊娠1例，双胎合并一胎胎死宫内1例，阴道分娩1例，阴道分娩合并弥漫性血管内凝血1例），10例成功止血，1例阴道分娩合并弥漫性血管内凝血患者止血效果不满意，改行子宫切除，术后病理示胎盘植入。
A：示意图，显示缝线的位置（子宫前面观）； B：术中图像，示缝合后的子宫 2000年Cho等[14]报道了一种子宫前后壁多个四边形缝合法，用于治疗子宫腔局部活跃出血。 操作要点: 在出血严重区域，用大直三角针，1号铬制羊肠线选择任何一点，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧向间距2～3 cm由后壁进针前壁出针，下方间距2～3 cm前壁进针后壁出针，最后再侧向后壁进针前壁出针，拉紧缝线后于前壁打结，形成一个方块形缝合，通过子宫前后壁的压迫而止血。宫缩乏力时可在宫底至子宫下段均匀地行4～6个缝合（图2）；胎盘粘连时可在胎盘剥离部位行2～3个缝合；前置胎盘时可通过下推膀胱后进行缝合。 有报道对23例经保守治疗无效的产后出血患者施行此术，全部避免了子宫切除；术后子宫输卵管造影或宫腔镜检查显示宫腔形态正常，均恢复正常月经，有4例已再次妊娠，但该术有导致宫腔粘连的危险[14]。2008年Akoury等[15]报道1例患者Cho缝合术后再次剖宫产时发现子宫前后壁肌层缺损，前壁缺损重于后壁。HWu等[16]报道了1例患者采用多个四边形缝合止血，术后月经不正常，且有宫腔积血，2年后宫腔镜检查仍可见原来的缝线。Reyftmann等[12]报道1例产后出血患者接受4个cho缝合，术后宫腔镜及磁共振检查证实部分子宫坏死。 图3[16] Cho缝合术示意图 A：缝合方法；B:缝合后的子宫 2007年Ouahba等[17]提出近宫角部和子宫切口上下两侧的压迫缝合术，即Ouahba缝合术。Ouahba缝合术与Cho缝合术相比减少了进针次数，降低了宫腔粘连的发生风险。 操作要点: 将子宫提出腹腔，4个缝合如图3所示，缝线自前壁进针经宫腔后壁出针，旁开8 cm后壁进针经宫腔前壁出针，在子宫前壁打结。第1、2针：子宫前壁侧缘3 cm进针，斜向宫底，距宫底游离缘约3cm出针；第3～4针分别在切口上下距切口2～3 cm处，方向与切口平行。 Ouahba等对20例产后出血患者行Ouahba缝合术，19例成功止血，1例剖宫产术后出现弥漫性血管内凝血，经缝合无效后行子宫切除术。
Hwu等首先提出子宫下段平行垂直压迫缝合术，适用于治疗剖宫产时前置胎盘或胎盘粘连引起子宫下段胎盘剥离面的出血。其原理为纵向压迫子宫弓状血管致血流减少、局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦关闭而止血。 操作要点: 充分暴露子宫下段，从子宫切口下方2～3 cm、右侧缘内侧3 cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，至子宫后壁对应位置穿入肌层，垂直向下在肌层潜行1～2 cm自子宫前壁出针（图4）；左侧同法缝合。左右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。 Hwu等用该法治疗14例前置胎盘引起的产后出血，均成功止血；术后3 d超声检查宫腔内无血液或积液；产后1个月超声检查子宫和宫腔形态正常，所有产妇月经恢复正常。2例行宫腔镜检查未发现宫腔粘连，2例再次妊娠，剖宫产时未发现宫腔粘连。国内报道用该方法治疗30例剖宫产子宫下段宫缩乏力性产后出血，7例缝合后立即止血，23例缝合5～15 min后出血逐渐停止，无一例发生再次出血或需行子宫切除[18]。
该方法是2011年Zheng等[19]为减少宫腔粘连并发症而提出的。因缝线不穿透宫腔，故适用于剖宫产和阴道分娩。该方法减少了盆腔血流量和脉冲压力，使动脉压转变为静脉压，血流减慢，促进止血；快速的子宫压迫可减少来自胎盘附着部位的血流，使子宫缺血，进一步促进子宫收缩。 操作要点： 患者取截石位，将子宫提出腹腔，双手压迫子宫观察出血情况，出血能控制时下推膀胱，缝合线自子宫前壁切口下2 cm，距子宫左侧3 cm进针，穿入肌层4 cm出针，缝线绕至宫底，在宫底左侧4 cm处缝线穿行肌层3 cm出针，缝线绕至子宫后壁，与前壁对应部位缝合2 cm肌层，缝线不穿透宫腔，同法缝合右侧（图5）。 Zheng等用该法治疗9例产后出血患者均立即止血，无再次出血及子宫切除。术后随访18个月，B超检查未见宫腔积液及子宫缺血，所有患者恶露排出正常，无月经恢复延迟；1例患者1年后宫腔镜检查显示宫腔形态正常，2年后成功妊娠，择期剖宫产时未发现子宫缝合痕迹。
2010年由Palacios-Jaraquemada[20]提出，即用窄橡胶止血带围绕并压迫子宫控制出血。 操作要点： 双手于脐水平处压迫腹主动脉，压迫力量以感觉到脊柱的抵抗为度。持续加压直到收缩压≥100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用子宫下段横切口找到出血位置，行B-lynch缝合；宫腔内放入5 ml纤维蛋白胶，在子宫外部压迫时为尽可能减少缝线对肌层的影响，取两块纱布垫分别置于子宫前后壁，2根橡胶止血带自宫底向宫颈方向交叉捆绑压迫子宫（图6），使子宫体积缩小一半。证实出血停止后可去除绷带，缝合子宫切口，关闭腹腔，监护48 h。 有报道对10例拒绝接受输血的患者（4例原发性宫缩乏力、4例宫颈阴道上段裂伤、2例胎盘植入）采用弹力绷带捆绑法均止血成功，术后6个月宫腔镜检查未见子宫坏死[21]。
2012年Mostfa等[22]提出安全针缝合术。采用垂直压迫缝合技术将子宫前后壁缝合在一起，缝线在子宫底穿出，避免了缝线自宫底滑落，故而得名安全针缝合法。 操作要点： 用1号肠线、70 mm圆形针于剖宫产子宫切口下方3 cm及左边界3 cm进针（阴道分娩亦在此水平缝合），缝线由子宫前壁通过宫腔到后壁，然后绕过宫底缝线在距宫底左边界约4 cm处再次经子宫前壁通过宫腔到后壁，两线打结于子宫前壁。同法缝合右侧（图7）。 Ali AbdelhamedM.Mostfa等报道13例病人，12例成功止血，1例失败。此例失败病人胎死宫内，缝合前休克，血压70/30mmHg，阴道分娩10分钟，抗休克治疗，经子宫按摩及药物无效，安全针缝合失败行子宫切除，术后病人发生弥漫性血管内凝血，4小时后病人死亡。12例成功病人术后3个月宫腔镜显示宫颈宫腔形态正常[22]。
手术成功的关键是掌握缝合技巧把握缝合时机，具体如下： 1.患者体位： 不论采取哪一种缝合方式，患者均应取膀胱截石位。该体位便于二助（或三助）精确评估和鉴别子宫和阴道的出血量，准确指导输血输液，为缝合成功赢得时间；有助于及时进行阴道或宫颈撕裂的修复，便于使用各种辅助止血措施，有助于提高手术成功率[23]。 2.缝合前拆除子宫切口缝线： 将子宫下段切开(推膀胱)或将下段切口拆线，打开宫腔，便于探查宫腔，清理残留，使缝合在直视下进行，减少血块或炎性物质残留，降低感染的发生风险。 3.缝合针线： 70 mm半圆形钝圆针，线长90 cm 1号单乔TMMONOCRYL?是缝合的首选。单股缝线可柔软顺滑地穿过组织，有较好的张力强度。缝线在2周内溶解吸收，可避免肠组织套入缝线圈或切口坏死。 4.止血剂的应用： 纤维蛋白胶不能作为子宫活动性出血的首选治疗方法。但在活动性出血得到控制、血浆纤维蛋白原恢复正常的情况下，为防止继发性出血，可预防性应用。
文：王谢桐 王淑婷 赵妍 排版：兔老师  参考文献： [1] B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-Lynch surgical technique for the contr ol of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?Five cases reported.Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3):372-375. PMID:9442177 [2] 应豪,王德芬.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用.中华妇产科杂志,2008,43(1):72-74. [3]Doumouchtsis SK,Papageorghiou AT,Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv. 2007 ,62(8):540-547. PMID:17634155 [4] Shahin AY, Farghaly TA,Mohamed SA,et al.Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta .Int J Gynaecol Obstet. 2010 ,108(3):187-190 . PMID:19944417 [5]Sentilhes L,Gromez A,Razzouk K,et al.B-Lynch suture for massive persistent postpartum hemorrhage following stepwise uterine devascularization. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(10):1020-6 PMID:18927949[6]Joshi VM,Shrivastava M. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture. BJOG,2004,111(3):279-280. PMID:14961893 [7]Grotegut CA,Larsen FW,Jones MR,et al. Erosion of a B –Lynch suture through the uterine wall: a case report. J Reprod Med,2006,49(10):849-852. PMID:15568411 [8]Porreco RP, Stettler RW .Surgical remedies for postpartum hemorrhage.Clin Obstet Gynecol. 2010 ,53(1):182-95.PMID:20142655 [9] ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006，108（4）:1039-1047 PMID:17012482 [10]Bhal K，Bhal N，Mulik V，et al. The uterine compression suture -a valuable approach to control major haemorrhage at lower segment caesarean section .［J］. J Obstet Gynaecol，2005，25（1）：10-14. PMID:16147684 [11]Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol,2002,99(3):502-506. PMID:11864681 [12] Reyftmann L,Nguyen A,Ristic V,et al. Partial uterine wall necrosis following Cho hemostatic sutures for the treatment of postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Fertil,2009,37(6):579-582. PMID:19477674 [13] Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, et al. The Hayman technique: a simple method to treat postpartum haemorrhage. BJOG. 2007,114(3):362-365. PMID:17217361 [14 ]Cho JH,Jun HS,Lee CN,etal.Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol,2000,96(1):129-131. PMID:10928901 [15] Akoury H, Sherman C. Uterine wall partial thickness necrosis following combined B-Lynch and Cho square sutures for the treatment of primary postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2008,30(5):421–414. PMID:18505666 [16] Wu HH, Yeh GP. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique. Obstet Gynecol ,2005, 105(5 Pt 2):1176-1178. PMID:15863572 [17]Ouahba J,Piketty M,Huel C,et al. Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG,2007,114(5):619-622. PMID:17355361 [18]冯忠民等.子宫下段压迫缝合术在剖宫产宫缩乏力性产后出血中的临床应用.现代妇产科进展,2011,20(4):311-313. [19]Zheng J, Xiong X, Ma Q, et al. A new uterine compression suture for postpartum haemorrhage with atony.BJOG 2011,118(3):370–374. PMID:21176088 [20] Palacios-Jaraquemada JM.Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage: analysis of 539 cases. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2011,90(9):1036–1042. PMID:21564024 [21] Palacios-Jaraquemada J, , Fiorillo A .Conservative approach in heavy postpartum hemorrhage associated with coagulopathy .Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010, 89(9): 1222–1225. PMID:20804349 [22] Mostfa AA, Zaitoun MM. Study Safety Pin Suture for Management of Atonic Postpartum Hemorrhage .ISRN Obstetrics and Gynecology. 2012,2012:405795. PMID:22548184 [23] Palacios-Jaraquemada JM .JOS′E MIGUEL PALACIOS-JARAQUEMADA Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage: analysis of 539 cases Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica C , Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, 2011,90 (9) 1036–1042. PMID:21564024 |
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