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扶阳法:治疗慢性心衰性水肿的验案

2016-03-10  真心人8


心衰是各类心脏病的最后阶段,是临床常见的危重症。此阶段痰湿、水气、血瘀互相兼杂,阴阳失衡达到极致,治疗十分棘手。临床中我发现单纯见症下药,往往如隔靴搔痒效果不佳,而把握整体,采用扶助机体阳气的方法却疗效十分显著。现将浅见介绍如下,以冀与同仁共探辨证论治之道。

 


治病求本,阳气至重


《素问·生气通天论篇第三》言:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”张景岳也曾说:“天之大宝,之此一丸红日;人之大宝,之此一息真阳。凡阳气不充,则生意不广,故阳惟畏其衰,阴惟畏其盛,非阴能自盛也,阳衰则阴盛矣”。


清代医家郑钦安更是把扶阳理论发挥到极致,认为“人身一团血肉之躯,阴也,全赖一团真气运于其中而立命。”“真气在一日,人即活一日,真气立刻亡,人亦立刻亡,故曰人活一口气,气即阳气,火也。


又曰人非此火不生。”时贤赵锡武曾曰:“人之生而老,老而病,病而死,虽人所不免,但其间有寿夭长病之差,治病有所主见,胸有成竹,不忘其年长阳衰阴盛之要,有胆量以扶阳救逆,抑制阴邪,常可在危笃之际,化险为夷。”


又云:“言阴言阳,因人有偏异,惟对年老者,临证时,要留心关注其阳衰阴邪旺盛之特点”。我在临床中发现慢性心衰患者,以阳气不足者最为常见。心者,五脏六腑之大主,总领脏腑,通于天地,神明出蔫。心气一衰,余脏皆衰,人未有能享大寿而终者。



心之用,全在于所蕴藏的阳热之气,温煦推动,营运周身血脉。只有心之阳气充沛,君火旺盛,上煦胸膈,下济肾水,阴阳得济,升降有序,始能化赤为血,使心血充盛,且鼓动血行,流行不止,环周不休。反之,心之阳气虚衰,气不运血,血行障碍。


心气不足,心血匮乏,心失所养,均可出现心悸、怔忡、胸闷、心痛诸证。心之阳气衰微,则群阴蜂起,水火不能两立,一胜则一负。


火愈虚则水愈胜,最终如灯芯之焰浮于汪洋之中,能不灭乎?故治疗应治病求本,而本则在机体阳气的盛衰,即扶助已衰之心阳,通行机体阳气。心阳一振,则群阴隐退,如烈日当空,阴霾自消。


病案:


何某,女,85岁。2013年5月初诊。双下肢水肿二月余,加重伴咳嗽、胸闷一周。


患者于2013年3月始出现双下肢重度凹陷性水肿,并伴有剧烈胸痛、气短、咳嗽、憋闷感,遂急诊于北京首钢医院,诊断为“肺栓塞、冠心病、心律不齐、肺部感染、双侧胸腔积液、重度贫血、慢性浅表性胃炎、颈椎病”,给予强心利尿、输血、抗凝、抗炎等治疗,期间数次下病危通知书。


经治疗后胸痛好转,但下肢水肿初用利尿剂显效,后逐渐效果减弱,最终没有任何效果。患者出院后听人介绍前来门诊就诊。


初诊时家属搀扶,面色晄白,语音低微,神疲乏力,口唇青紫,双下肢重度凹陷性水肿,左胸前区疼痛,气喘憋气,四肢冰冷,自感麻木近无知觉,胃脘部胀满,纳呆,寐极差,已近三天无睡眠,24小时小便约300ml,大便五日未通。



舌绛紫,边缘数个瘀斑,舌面光亮无苔,脉象洪大搏指,寸关稍重按则无力。患者家属拿出首钢医院中医科会诊的处方,皆瓜蒌、薤白、桃仁、红花、川芎、焦三仙、首乌藤、厚朴、青皮、莱菔子之属。


我四诊合参后认为此乃心肾阳气大衰,水气上凌心肺,阴寒充斥三焦之重症。舌色虽绛红,舌如镜面亦不主阴虚,而是阳气大虚,津液不能上呈所致;脉象虽洪大但重按无力,且过于弹手,此宗气外泄,水气泛滥之危侯,绝不是内热于里的表现。


故急当扶阳抑阴,辅助行气活血利水法。以真武汤合黄芪防己汤加减:


处方:炮附片30克(先煎)茯苓60克炙甘草10克桂枝15克黄芪30克防己15克 泽兰30克猪苓30克红参15克(另兑)丹参30克大腹皮30克木香10克白芍15克白术15克生姜五大片。


患者服用第二剂时,夜间小便量达800ml,水肿消除大半,气喘胸痛便秘等症状皆全部消失。后附子茯苓减量,酌情以益气养胃活血之药加减出入,经前后十余诊患者水肿症状全部消失,余皆明显改善后欣喜停诊。半年后心衰加重,又发水肿心悸,仍以益气温阳利水法治愈。


小结


慢性心衰是本虚标实之症,治疗时应首辨阴阳,而顾护阳气尤其重要。其次应整体着眼辨证论治,而不是见痰治痰,见血治血。痰瘀只是此阶段的病理产物,却不是致病源头。仲景先师曾明示:“大气一转,其气乃散”。


只有治病求本,激发机体阳气,才能起到事半功倍之效果。否则,一味活血化瘀,只顾化痰祛湿,只能加速机体阳气之消亡,力求救生,却去生更远。本案另一特色之处是大剂量茯苓的运用。


茯苓甘淡渗利,养心安神利水,非大量运用则不足以达到强心利尿之效果,且病重药亦应加重,以雷霆之手段毕其功于一役,才能在危难时刻出奇制胜,挽救患者性命,彰显中医之疗效。

  

  

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