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类风湿关节炎诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会
·诊治指南·
编者按中华医学会风湿病学分会《风湿病学诊断和治疗指南》(以下简称指南)，第2版将与广大读者见面了。在
出版之前在本刊逐篇地先行发表是希望能让广大风湿病的读者率先了解，以利《指南》能起到促进中国风湿病发展的作
用。《指南》第2版是在第1版的基础上，根据中国风湿病学发展的特点和需要，结合我们自己近些年的资料和国际风湿
病学发展的特点，经风湿病学分会全体常务委员3次集体讨论和修改最终定稿的。这是集体的作品：尽管大家尽力收集
国内外的资料，试图有针对性、客观地反映中国风湿病学诊断及治疗的特点，但难免有疏漏或不足的地方。因此《指南》
仅仅起到一个规范广大医务人员对风湿病诊断与治疗的作用。我们都知道，中国风湿病学起步较晚，但发展迅速，特别
是近几年，越来越多的医院成立了风湿病学科，越来越多的医务工作者对风湿病产生了极大的兴趣。2007年风湿病学会
对全国风湿病学从业情况的调查显示，近60％的风湿病学医师的年龄<40岁。另外中国医学界尚未实行专科医师培训的
准入制。因此我们发现有以下问题：①在实际工作中对疾病的诊断和治疗太过随意，五花八门。尽管对风湿病患者的诊
断不能完全拘泥于国际上的诊断分类标准，治疗也不能完全按书本，但毕竟应该有大的原则。②有些年轻医师常抱怨对
风湿病患者采取的国内外常用的治疗方法，如大剂量糖皮质激素冲击治疗，长期使用免疫抑制剂，遭到非从事风湿病学
科主任的批评。我们在《指南》中将国际上最常用的相关疾病诊断分类标准介绍给大家，使大家在诊断疾病中有标准可
依，提高我们对疾病的正确诊断率。《指南》同时依据大量的临床资料规范治疗方法，目的是使临床治疗中少走弯路。风
湿病学无论是在国内还是国际都是发展异常迅速的学科。进入21世纪针对自身免疫病发病机制的免疫学研究取得了
巨大的进步。阻断很多疾病发展机制中的重要环节。可以明显缓解病情的进展。因此，通过生物学基因工程生产的生物
制剂的靶向性治疗应运而生，在治疗风湿病中起到革命性作用。如：针对肿瘤坏死因子(TNF)—a的拮抗剂，针对白细胞
介素(IL)一l，6的单克隆抗体，针对B细胞的CD20单抗等。这些生物制剂多已在国内使用，而且还将有许多的产品在风
湿病的治疗中越来越多地被使用，因此也非常有必要进行规范。在本《指南》中，对各种治疗方法，特别是生物制剂的使
用做了较详细的介绍。另外，近几年国际上对一些治疗的诊断分类标准进行了修订，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、
强直性脊柱炎等。为了让更多的风湿病学医师了解，本版《指南》都做了较详细地介绍，以飨读者。
1概述
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis．RA)是一种以侵蚀性
关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。
男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为
发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0．2％-0．4％。本
病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续
性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，
并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧
失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类
风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。
2临床表现
2．I症状和体征
RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，
常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和
足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节
也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣
花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺
侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结
节；心、肺和神经系统等受累。
2．2实验室检查
DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-7,4．80．2010．04．014
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、C
反应蛋白(CRP)和血清19G、IgM、Iga升高，多数患者血清中
可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)
抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角
蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些
实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。
2．3影像学检查
2．3．Ix线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的x线片
对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织
肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关
节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将x线
改变分为4期(表Io
2．3．2磁共振成像(MRI)：MRI在显示关节病变方面优于x
线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关
节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵
蚀，有益于RA的早期诊断。
2．3．3超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑
囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显
像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织
内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。
超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距
万方数据
表1RAx线分期
生堡区垄瘟堂盘查2Q!Q生生旦望!生鲞筮生塑gh地J勋婴墅麴L△画12Q!Q，y堂!!生盟Q：生
I期(早期)
Ⅱ期(中期)
Ⅲ期(严重期)
Ⅳ期(终末期)
l-X线检查无骨质破坏性改变
2可见骨质疏松
l-x线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，
伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏
2．可有关节活动受限，但无关节畸形
3关节邻近肌肉萎缩
4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
1-X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏
2．关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤
维性或骨性强直
3广泛的肌萎缩
4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
l-纤维性或骨性强直
2Ⅲ期标准内各条
注：a各期标准的必备条件(引自JaMA．1949。140：659—662．)
离，用以指导关节穿刺及治疗。
3诊断要点
3．I诊断标准
RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检
查。典型病例按1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准
(表2)诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊
或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考
虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要
定期复查和随访。
2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的
RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜
炎的证据(临床或超声或MRI)；同时排除了其他疾病引起的
关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为
RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续
时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上
也可诊断RA(表3o
3．2病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时
间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、
CRP)等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此
外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因
素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血
清中自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以及早期出现x
线提示的骨破坏等。
3．3缓解标准
判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA
临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和
近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。
3．4鉴别诊断
在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血
清阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合
征(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。
3．4．1骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负
重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者
的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)结节，而在近
端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节。骨关节炎患者很少
出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵
时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，
而RF阴性。x线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于
软骨破坏出现关节间隙狭窄。
3．4．2痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎
反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯
膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿
酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出
现痛风石。
3．4．3银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为
常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关
节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。
3．4．4强直性脊柱炎(AS)：本病以青年男性多发，主要侵犯
骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对
称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA—B27阳性而
RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的x线改变对诊断有蕈要意义。
3．4．5其他疾病所致的关节炎：Ss及SLE等其他风湿病均可
有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自
身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节
表21987年美国风湿病学会的RA分类标准
注：以127条满足4条或4条以上并排除其他关节炎日f诊断RA，条件14必须持续至少6周(引自ArthrifisRheⅡm。1988，31：315—324)
万方数据
虫堡亟望痘堂盘查垫!Q生垒旦箜!垒鲞筮垒塑￡h也』丛业堂丛，△四!垫!垒3丛!!生：瑾Q：璺
衰3ACR／EULAR2009年RA分类标准
和评分系统
关节受累情况
受累关节情况
中大关节
小关节
至少1个为小关节
血清学
受累关节数
l
2一lO
I-3个
4一lO
>10个
RF或抗CCP抗体均阴性
RF或抗CCP抗体至少l项低滴度阳性
RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常
上限3倍)阳性
滑膜炎持续时间
<6周
>6厨
急性时相反应物
CRP或ESR均正常
CRP或ESR增高
得分(0-5分)
O
l
2
3
5
得分(O。3分)
O
2
3
得分(O～1分)
O
l
得分(O—1分)
O
1
炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。
4治疗
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应
强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包
括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。
4．1一般治疗
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理
·267·
表4RA临床缓解标准
符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床
缓解
1晨僵时间低于15min
2无疲劳感
3无关节疼痛
4无关节压痛或活动时无关节痛
5无关节或腱鞘肿胀
6ESR(魏氏法)女性<30mm／1h，男性<20mm／1h
注：引自ArthritisRheum，1981，24：1308—1315
疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症
状、改善关节功能具有重要作用。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs)
这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列
腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是
临床最常用的RA治疗药物(表5oNSAIDs对缓解患者的关
节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠
道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根
据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以
下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽
可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。应用
数日至I周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用
另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有
消化性溃疡病史者，宜用选择性COX一2抑制剂或其他
NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂
量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使
表5治疗RA的主要NSAIDs
万方数据
·268·生堡凰星痘堂盘查婴!Q堡垒旦筮!垒鲞箜垒翅￡蝤Ⅱ』Bh§g堂!Q!：△画!垫!Q，y堂：!生盟Q：垒
用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎
用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定期监测。
NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱
膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植物药膏剂等对缓解
关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。
4．2．2改善病情抗风湿药(DMARDs)
该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1_6个月，故又
称慢作用抗风湿药(SAARDso这些药物不具备明显的止痛
和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的
DMARDs见表6。
4．2．2．1甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射、关节
腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他
DMARDs联用。常用剂量为7．5～20mg／周。常见的不良反应有
恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑
制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚
无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。
4．2．2．2柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于
病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长
和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐
加量有助于减少不良反应。可每次口服250．500mg开始，每
日3次，之后渐增至750mg，每Et3次。如疗效不明显可增至
每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨
酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药
期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。
4．2．2．3来氟米特(1eftunomide。LEF)：剂量为10～20mg／d，口
服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主
要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白
细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查
血常规和肝功能。
4．2．2．4抗疟药(antimalarials)：包括羟氯喹和氯喹两种。可单
用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良
因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后
2_3个月见效。用法为羟氯喹200mg,每天2次。氯喹250mg，
每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每
年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹
的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应(如传导阻滞)
较羟氯喹常见，应予注意。
4．2．2．5青霉胺(D-penicillamine，D—pen)：250～500m州，口
服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用
于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退
和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。
4．2．2．6金诺芬(auranofin)：为口服金制剂，初始剂量为3mtCd，
2周后增至6m州维持治疗。可用于不同府隋程度的RA，对
于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有
腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经
炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。肾功能。
4．2．2．7硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：常用剂量为l一2
mg·kg-hd一，一般100．150mgCd。主要用于病情较重的RA患
者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可
能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血
常规和肝功能。
4．2．2．8环孢索A(cyclosporinA，CysA)：与其他免疫抑制剂
相比，CysA的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较
重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1—3
mg·kg--·d一。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、
齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量
和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
4．2．2．9环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：较少用于RA。对
于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要
的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性
膀胱炎、性腺抑制等。
临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较
表6治疗RA的芒要DMARDs
注：8见正文4．2．2．9注解
万方数据
生堡凰望痘堂盘查垫!Q堡垒旦箜!垒鲞箜垒塑￡h也j丛鲤幽邀，盘画!丝lQ，y丛!生№：垒
重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等
预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。
主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种
或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使
用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。
4．2．3生物制剂
可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)吨
拮抗剂、白细胞介素(IL)一l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以
及T细胞共刺激信号抑制剂等。
4．2．3．1TNF—ot拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普
(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗
(adalimumab)。与传统DMARDs相比，TNF—a拮抗剂的主要
特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。
依那西普的推荐剂量和用法是25m日，次，皮下注射，每周2次
或50m岛欣，每周1次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为
3mg·kg-h次一，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿达
木单抗治疗RA的剂量是40mg／次，皮下注射，每2周1次。
这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和
肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变
等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。
4．2．3．2IL一6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度RA，对
TNF—a拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4～
10m以g，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反应是感
染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
4．2．3．3IL_l拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批
准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg,／d，皮下
注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能
增加感染概率等。
4．2．3．4抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituxiaIIIb)的推荐剂量和
用法是：第一疗程可先予静脉输注500．1000mg，2周后重复
1次。根据病情可在6—12个月后接受第2个疗程。每次注射
利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥
昔单抗主要用于TNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见
的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应
的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙
痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。
4．2．3．5CTLA4一Ig：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重
或TNF—a拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐
剂量分别是：500mg(<60kg)、750mg(60。100kg)、1000nag
(>100kg)，分别在第O、2、4周经静脉给药，每4周注射1次。
主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。
4．2．4糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症
状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予
短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需
使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7．5m州)仅适用于少数
RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外
表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”
·269·
治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治
疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短
疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，
应补充钙剂和维生素D。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节
腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。
4．2．5植物药制剂
4．2．5．1雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚
乏研究。一般给予雷公藤多苷30。60mg／d，分3次饭后服用。
主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不
用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变
软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶
升高和血肌酐升高等。
4．2．5．2白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻
关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。
4．2．5．3青藤碱：每次20～60mg，饭前口服，每日3次，可减轻
关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。
4．3外科治疗
RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠
正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治
RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人
工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。
4．3．1滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关
节肿胀及滑膜增厚，x线显示关节间隙未消失或无明显狭窄
者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍
需正规的内科治疗。
4．3．2人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科
治疗无效，x线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工
关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术
后均应有规范的药物治疗以避免复发。
4．3．3关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年
来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破
坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可
作为关节置换术失败的挽救手术。
4．3．4软组织手术：RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的
肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此．可通过关
节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功
能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处
的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手
术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手
术切除。
4．4其他治疗
除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血
清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫
净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌
握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。
此外。自体干细胞移植、T细胞疫苗以及问充质干细胞治
疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步
万方数据
史堡匝遑瘟堂盘查2Q!Q堡垒旦簦!垒鲞筮垒塑￡hin{丛￡g哟垃!，△四12Q!Q，y亟：!垒：照Q：璺
的临床研究。
5预后
RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具
有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和
HLA—DRI／DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积
极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。
(收稿日期：2010-03—15)
(本文编辑：臧长海)
·学术动态·
欧洲抗风湿病联盟提出系统性红斑狼疮临床实践
和研究观察中病情监测的建议
冯学兵孙凌云
在临床实践中，系统性红斑狼疮(SLE)患者的病情评估
常依赖于经治医师的经验，不同的医疗中心和医师间往往差
异较大。为在日常工作中更好地对这些患者进行评估，意大利
Pisa大学内科学系风湿病组Mosea等代表欧洲抗风湿病联盟
(EULAR)制定了一套较为详细的推荐意见，将于近期在A胍
RheumDis杂志发表。这项研究遵循了EULAR关于发布指南
的标准化程序，即通过分组提名、Delphi优先性调查、小组讨
论、系统的文献回顾，再经过2个Delphi回合取得一致意见。
参加成员包括了多名风湿病学家、内科医师、皮肤病学家及1
名神经病学家和1名来自国家研究机构的专家，各项证据根据
牛津循证医学中心的建议进行分级。通过研究，对患者评估、心
血管危险因素、其他合并症的危险因素(骨质疏松、肿瘤)、感染
风险(筛查、疫苗接种、监测)、评估频率、实验室检查、皮肤黏膜
受累、肾脏监测、神经精神表现和眼科评估这10个方面提出了
具体的建议，并且形成了SLE患者日常评估和监测时至少需
要观察的“核心”指标。评估SLE脏器受累的最低要求见表1。
表1评估SLE脏器受累的最低要求
项目指标
实验室检查
自身抗体检测
关节受累
皮肤黏膜受累
肾脏受累
中枢神经系统受累
肺部受累
心脏受累
眼部受累
血管受累
胃肠受累
红细胞沉降率、C反应蛋白、全血细胞计数、血清肌酐(或肾小球滤过率估计值)、尿液分析、蛋白，肌酐比值[或蛋白尿定
量(24h)]、补体c3、C4
初始：抗核抗体(ANA)、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体
既往阴性患者再评估：①抗磷脂抗体：妊娠前、手术、移植、雌激素类药物治疗，或新出现神经系统表现或血管事件；②
抗SSA抗体和抗SSB抗体：妊娠前
询问是否有关节痛，检查有无关节炎，如有则行关节计数
根据现有的分类系统区分皮肤黏膜损害(SLE特异性、SLE非特异性、SLE类似或药物相关)
蛋白，肌酐比值[或蛋白尿定量(24h)]、尿液镜检、免疫学检测(C3、C4、抗dsDNA抗体)、血压
神经精神症状相关病史(癫痫发作、感觉异常、麻木、无力、头痛、抑郁等)
病史：胸膜性胸痛、呼吸}f{难[美国纽约心脏病协会(NYHA)分级]、咳嗽
体检：肺部爆裂音，口罗音、胸腔积液
病史：胸痛、呼吸困难、NYHA分级、动脉粥样硬化危险因素
体检：周围性水肿、动脉血压、心脏及颈动脉杂音，心率
眼科医师或配镜师检查
询问雷诺现象、血栓危险因素及间歇性跛行情况
询问相火症状
这是国际上首次提出标准化的SLE临床监测指标，对提
升医疗质量及收集数据进行观察性研究均有较大帮助。当然，
DOI：10．37601cma．j．issn．1007—7480．2010．04．015
作者单位：210008南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科
该研究也存在着一些局限性，如只纳入了部分指标，提_}}{的建
议多数尚缺乏直接证据支持，还有待予进一步研究加以完善。
(收稿日期：2010-01-05)
(本文编辑：董海原)
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