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疟疾 【概说】 一、概念：疟疾是感受疟邪所引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。本病多发生于夏秋季节，但其他季节亦可发生。我国长江流域以南气温高，湿度大，故尤为多见。 二、沿革 （一）．《内经》中有专篇记载。 《素问·疟论》指出疟疾的病因是“疟气”；“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”。 （二）《金匮》又有专篇论及证治。 《疟病脉证治》仲景柴胡汤，白虎加桂枝汤、鳖甲煎丸等方药一直沿用至今。 （三）后世认识进一步加深，并提出截疟的方法。用药如常山、蜀漆、马鞭草、青蒿等。 三、分类及有关病名 （一）正疟：寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时的典型疟疾。 （二）类疟―――发作不典型的疟疾。 热多寒少的称为“温疟” 但热不寒的称为”瘅疟”。 热少寒多或但寒不热的叫”牡疟”。 来势凶险，病情严重的叫“疫疟”。 感受山岚瘴毒，临床症状严重的疟疾。好发于岭南“瘴疟”。 病久正虚，形体嬴廋，遇劳即作的叫“劳疟”。 久疟而左胁下结有疟块的称为十“疟母”。 四、讨论范围 本篇讨论内容主要对应西医学中的疟疾。 至于非感受"疟邪"而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回旧热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可步照本篇辨治，但在辩病诊断上应加以推敲。 【病因病机】 一、病因 （一）．感受疟邪:通过蚊虫传播人体。夏秋暑湿当令之际，正是蚊毒，“疟邪”肆虐之时，若人体被疟蚁呀吮后，疟邪则入侵致病。 （二）．正虚邪乘，体质强壮者，感受疟邪后不一定发病。若饮食劳倦，起居失宜、正气耗伤，营卫空虚，复感风寒、暑湿或瘴毒之气，疟邪乘虚而动，即可发病。 二．病机 （一）.疟邪伏于半表半里，邪正交争则发，正胜邪却则休止。 疟邪侵入人体后，伏于半表半里，出入营卫之间，邪正交争之时，则疟疾发作，疟邪伏藏则发作休止。 （二）．病理性质以实为主，久病可致正虚。 本病总因感受疟邪所致，故病理性质以邪实为主。但疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。或久疟不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母。表现为邪实正虚。 （三）．由于感邪不一，或体质差异，导致不同的病理变化。 热偏盛――温疟 寒偏盛――寒疟 疫毒所致――瘴虐 （四）．转归及危证 【诊查要点】 一、 诊断依据 （一）发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。 （二）多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿大。 二、病证鉴别 （一）与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺经症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。 （二）与淋证发热鉴别：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。 （三）寒疟、温疟和瘴疟的鉴别：疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪入心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。 三、相关检查 典型疟疾发作时，血液涂片或骨髓片可找到疟原虫，血白细胞总数正常或偏低。如果周围血象白细胞总数升高，血尿和脑脊液中发现回归热病原体有助于回归热的诊断。周围血象全血细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结穿刺液作涂片染色找到利杜体有助于黑热病的诊断。血白细胞总断及中性粒细胞均显著增加，痰直接涂片可见致病细菌，X线检查可见肺病炎症征象，有助于细菌性肺炎的诊断，尿常规及中段尿检查，镜下每高倍视野白细胞在5个以上，或见白细胞管型，血白细胞总数及中性粒细胞增加，尿培养菌落计数大于105/ml有助于泌尿系感染的诊断。 【辨证论治】 一、辨证要点 疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。 二、治疗原则 疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。 三、论治分类 （一）正疟 1、症状： 主症：发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热。每日或间一二日发作一次，寒热休作有时。 兼症：头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉。 苔脉：舌红、苔薄白或黄腻；脉弦。 2、证机概要：疟邪伏于少阳与营卫相搏，正邪交争。 3、治法：祛邪截疟，和解表里。 4、方药：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用。但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时；后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者， 5、常用药：柴胡、黄芩——和解少阳； 常山、草果、槟榔、半夏——化痰截疟； 生姜、红枣——调和营卫，兼顾胃气。 6、加减：痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，酌加厚朴、苍术、陈皮；烦渴、苔黄、脉弦数者，去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生律。 （二）温疟 1、症状： 主症：发作时热多寒少，汗出不畅。 兼症：头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤。 苔脉：舌红、苔黄，脉弦数。 2、证机概要：阳热素盛，疟邪与劳卫相搏，热旺于里。 3、治法：清热解表，和解祛邪。 4、方药：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪作用。但前方兼有疏表散寒，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者；后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。 5、常用药：生石膏、知母、黄芩——清泄邪热； 柴胡、青蒿、桂枝——和解疏表； 常山——截疟祛邪。 6、表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝。热势较盛而气津两伤者，去桂枝加人参、北沙参。津伤较著，口渴引饮者，酌加生地、麦冬、石斛、玉竹。 （三）寒疟 1、症状： 主症：发作时热少寒多。 兼症：口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦。 苔脉：舌苔白腻，脉弦。 2、证机概要：素体阳盛，疟邪入侵，寒湿内盛。 3、治法：和解表里，温阳达邪。 4、方药：柴胡桂枝干姜汤加减。本方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但热不寒之寒疟。 5、常用药：柴胡、黄芩——和解少阳； 桂枝、干姜、甘草——温阳达邪； 常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮——散寒燥湿，化痰截疟。 6、加减：但寒不热者，去黄芩苦寒之品； 寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。 （四）瘴疟 １、热瘴 （1）症状： 主症：热甚寒微，或壮热不寒。 兼症：头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。 苔脉：舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。 （2）证机概要：热邪瘴毒内盛，邪陷心包。 （3）治法：解毒除瘴，清热保津。 （4）方药：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。 （5）常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡——清热解毒除瘴； 常山、青蒿——截疟祛邪； 半夏、竹茹——和胃化痰； 碧玉散——清利湿热。 （6）加减： 壮热烦渴者去半夏，加生石膏清热泻火。 热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹。 神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪丹清心开窍。 ２、冷瘴 （1）症状： 主症：寒甚热微，或但寒不热。 兼症：或呕吐腹泻，甚则嗜睡不语，神志昏蒙。 苔脉：舌苔厚腻色白，脉弦。 （2）证机概要：寒湿瘴毒内盛，蒙蔽心窍。 （3）治法：解毒除瘴，芳化湿浊。 （4）方药：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，除瘴截疟。用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热，呕吐腹泻者。 （5）常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶——燥湿化浊，健脾理气； 槟榔、草果——截疟除湿； 菖蒲——豁痰宣窍。 （6）加减：嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍。若呕吐较著，可吞服玉枢丹以辟秽和中止呕。 （五）劳疟 1、症状： 主症：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻。 兼症：面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗。 苔脉：舌质淡，脉细弱。 2、证机概要：疟邪久留，气血耗伤。 3、治法：益气养血，扶正祛邪。 4、方药：何人饮加减。本方功能补气养血。用于气血亏虚，久疟不已，面色萎黄，倦怠之证。 5、常用药：何首乌、人参、白术、当归、白芍——补益气血； 陈皮——理气和中； 生姜、红枣——调和营卫； 青蒿、常山——祛邪截疟。 6、加减：气虚较著，倦怠自汗者，可加黄芪、浮小麦；偏于阴虚，下午或夜晚兼见低热，舌质红绛者，加生地、鳖甲、白薇；如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，去首乌，加姜半夏、草果芳化湿浊。 此外，久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块；此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰。方用鳖甲煎丸。兼有气血亏虚者，配合八珍汤或十全大补汤，以扶正祛邪。 【预防调护】 本病为蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。疟疾发作期应卧床休息。寒战时加盖衣被，注意保暖，多饮热开水；发热时减去衣被。如高热不退，可予冷敷，或针刺合谷、曲池等穴。瘴疟神志昏迷者，应加强护理、注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予以适当处理。汗出后用温水擦身，换去湿衣，避免吹风。服药宜在疟发前2小时，发作时不宜服药或进食。饮食以易于消化，富有营养之流质或半流质为宜。久疟要注意休息，加强饮食调补，如多进食瘦肉、猪肝、桂元、红枣等。有疟母者，可食用甲鱼滋阴软坚，有助于痞块的消散。 【结语】 疟疾是以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的疾病。病因为感受疟邪，并与正虚有关。病机多为疟邪伏于半表半里，邪正相争，则寒热发作；正胜邪却，则寒热休止。其临床表现，若寒热休作有时者为正疟；热多寒少或但热不寒属温疟；寒多热少或但寒不热属寒疟；瘴毒内盛，病势严重，多伴神志障碍者属瘴疟；疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发者为劳疟；疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则为疟母。 治疗原则为祛邪截疟，并根据疟疾的不同证候论治。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴。劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰，软坚散结。 【临证备要】 一、疟邪伏藏于半表半里，属少阳经脉部位，故历来有“疟不离少阳”之说。在治疗上，一般多使用柴胡之剂，但必须辨证，不能见到疟疾一概使用之，临床应掌握寒热往来的症状特点使用为宜。 二、疟疾的治疗可在辨证的基础上选加截疟药物，常用的如：常山、青蒿、槟榔、马鞭草、豨莶草、乌梅等。此外，服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生呕吐不适，且难以控制发作。 三、瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗宜重视解毒除瘴。如出现神昏谵语，痉厥抽风等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医综合治疗。
【思考题】 一、述疟疾的病因和发病机理？ 二、疾的治疗原则是什么?如何理解？ 三、述正疟和瘴疟的主症及其治法和方药？ 四、劳疟和疟母如何治疗？请举常用方剂。
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