中医内科学讲稿气血津液第五节 自汗、盗汗

2016-03-11  名天空间

自汗、盗汗

【概说】

汗,为五液(汗、涕、泪、涎、唾)之一。是人体津液的代谢产物,为阳气蒸化津液,排出于体表而成。如《素问·阴阳应象大论》说:“阳加于阴谓之汗”。《灵枢·决气篇》说:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”指出了人体正常汗出的原因以及汗与津液的关系。

因汗为津液所化,而津液是血液的组成部分(津血同源),血由心所主,故又称汗为心液。

,概念

自汗、盗汗是由于人体阴阳失调,营卫不和而致汗液外泄失常的病症。又作汗证

特征:表现全身或局部非正常的出汗。其汗出不受任何外来因素的影响(如气候炎热、衣被过暖、劳作急行、惊恐、情绪激动等)。

自汗     一般是指不在睡着时的出汗,如昼日出汗不止,活动更甚者。如《三因方》曰:“无问昏醒,浸浸自出者,名曰自汗。”

(自汗——汗出于清醒状态,动则益甚)

盗汗     指寐中汗出,醒后即止;又称为“寝汗”。二者同是一个出汗的症状,故又统称为“汗证”,既可单独出现,也可因某些疾病引起。

(盗汗——寐中汗出,醒来自止)

生理性汗出:

健康人身体平时隐约微似汗出,肌肤润泽,是脏腑经络交相贯通,营卫调和,腐秽自去,废液自除的正常现象。或因劳作急行,气候炎热,衣被过暖的汗出,如《灵枢·五癃津液别篇》说:“天暑衣厚,则腠理开,故汗出。”此汗出为散热于外,起到调节体温的作用。或因饮食辛辣之物,以及大惊、大恐的一时汗出,或平素手足心轻微汗出,而无其它疾苦,亦属正常的汗出,不是病态。

二、沿革

(一)对汗液的认识始见于《内经》

1.     汗液为血液所化生,为心所主,有汗为心液之说。

《素问× 宣明五气论》:五脏化液,心为汗。

《灵枢·决气》篇说:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”

《灵枢·营卫生会》篇说:“夺血者无汗,夺汗者无血。”

明确指出汗液为人体津液的一种,与血有着密切关系,汗血同源,为心所主,故血液耗伤过度之人,不可再发其汗,而汗出过多之人,也不可再伤其血。

 

2. 生理性的汗出与外界环境有密切的关系。

《灵枢·五癃津液别》曰:“天暑衣厚则腠理开,故汗出”

《素问·举痛论》曰:“炅则腠理开,荣卫通 ,汗大泄,……劳则喘息出,外内皆越”此为病理状态下之汗。

天热汗多,天冷汗出少,而小便相对增多。

3.     谈到多种异常汗出的病证:多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。

(二)《金匮要略·水气病》篇首先记载盗汗的名称,并认为由虚劳所致者较多

食已汗出,又常暮盗汗出者,此劳气也

《伤寒论·辩太阳病脉证并治上》则有“自汗出”的记载。

(三)《诸病源候论·虚劳病诸候》对自汗、盗汗的病因病机作了探讨。

如谓自汗主要由阳虚所致,“夫诸阳在表,阳气虚则自汗。心主于汗,心藏偏虚,故其液妄出也。”

又谓“盗汗者,因眠睡而身体流汗也,此由阳虚所致”,指出盗汗的临床特点是眠睡汗出,但指出其病机为“阳虚所致”,与后世认为多由阴虚引起的观点不同。究之实际,盗汗实以阴虚所致者为多。

(四)宋代陈无择《三因极一病证方论》对自汗盗汗作了鉴别;

“无问昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役,负重涉远,登顿疾走,因动汗出,非自汗也。”

并指出其他疾病中表现的自汗,应着重针对病源进行治疗方能收到良好的效果。“历节、肠痈、脚气、产蓐等病,皆有自汗,治之当推其所因为病源,无使混滥。”

(五)元代朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括;

《丹溪心法》说:“自汗属气虚、血徐、湿、阳虚、痰;…盗汗属血虚、阴虚。”

(六)明代张景岳《景岳全书》提出自汗、盗汗各有阴阳之分;

提出自汗属阳虚,盗汗属阴虚为其大法,但自汗盗汗各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚

(七)清.叶天士《临证指南医案.汗》谓:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内。“指出自汗重在补气、盗汗重在补阴。

(八)清.王清任《医林改错》将血瘀列为自汗、盗汗的病理因素,提出“血瘀亦令人自汗、盗汗”的见解。

综上所述,《内经》已有关于汗证生理病理的许多宝贵认识,并有寝汗、灌汗、绝汗等症候名称。盗汗之名首见于《金匮》。《伤寒论》有“自汗出”的记载。《诸病源候论》则最早对自汗、盗汗的病因病机进行比较详细的探讨,并认为两者均系阳虚所致。自《丹溪心法》之后,逐步形成了自汗主要属阳虚,盗汗主要属阴虚的基本观点。这个观点,经《医学正传》、《景岳全书》等书籍的补充而不断完善,对汗证的临床起着重要的指导作用。《医林改错》补充了血瘀引起自汗、盗汗的情况。

.讨论范围

自汗、盗汗是一个症状,既可单独出现,也可伴见于其他疾病的过程中。本篇所讨论的系指以此为主要表现的,单独出现自汗、盗汗。凡临床表现以自汗、盗汗为主证者,均属本篇讨论范围。如西医学中之植物神经功能紊乱、甲亢、结核病、发作性低血糖虚脱、某些传染病恢复期以及胶原性疾患等及其它疾病伴自汗、盗汗者,如以自汗盗汗为主要表现者,均可参考本篇辨证施治。

又有少数人由于体质关系,平素易于出汗,而不伴有其他症状者,则不属本篇范围。正如《笔花医镜·盗汗自汗》说:“盗汗为阴虚,自汗为阳虚,然亦有秉质如此,终岁习以为常,此为不必治也。”

【病因病机】

.病因:

1.久病体虚:素体不强,劳欲太过,以及多种慢性消耗性疾病,造成气、血、阴、阳亏损。气阳亏虚,则腠理不密,以致津液外泄;精气耗损,营阴不足,阴虚生内热,则逼液外泄。

素体不强,劳欲太过                 气阳亏虚——腠理不密,津液外泄

体虚久病                     气血阴阳亏损

慢性消耗性疾病                    精气耗损——虚热内生,逼津外泄

     (结核,肿瘤等)

2、情志不调::思虑烦劳过度,损伤心脾,因汗为心之液,血不养心,汗液外泄太过,引起自汗或盗汗。或由于思虑烦劳过度,耗伤阴精,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,导致盗汗或自汗。或素体肝火湿热偏盛、恼怒伤肝,木火升腾,以致邪热郁蒸,津液外泄为汗。

                 损伤心脾——血不养心,汗液外泄

思虑烦劳过度

                 耗伤阴精,虚火内生——阴津被扰,不能自藏而外泄

 

 

恼怒伤肝,木火升腾

邪热郁蒸,津液外泄

素体肝火湿热偏盛

3.   嗜食辛辣:饮食不当,嗜食酒辣厚味,酿湿生热;

  嗜食酒辣,酿湿生热——邪热郁蒸,津液外泄

二、病机

1.阴阳偏盛偏衰,营卫失和,津液外泄为汗:

汗是由津液化生而成。如《灵枢·决气》篇说:“腠理发泄,汗出  ,是谓津”。若气虚卫外失固,阳虚腠理不密;或阴血不足,虚热内扰,均可导致津液外泄为汗。但肝火、湿热等邪热内郁,亦能熏蒸津液,影响腠理开合,热迫汗泄。故阴阳失调,腠理不固,营卫失和,是汗液外泄失常导致自汗、盗汗的总病机。

2.病理性质有虚实之分,但虚多实少,虚实之间每可兼见或相互转化:

就杂病范围来说,自汗、盗汗均以虚证为多,实证较少。虚证多由气阴亏虚所致,实证多由邪热郁蒸引起。

由于阴阳互根,邪正消长,故自汗、盗汗可以相互兼见及转化,表现为阴阳虚实错杂。如邪热郁蒸,久则伤阴耗气,转为虚证;虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间,如自汗日久可伤阴,盗汗久延则伤阳,以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。

1虚多实少:气阴亏虚为多

2虚实每可兼见或转化

邪热郁蒸 伤阴  阴虚火旺

自汗伤阴      气阴两虚

盗汗伤阳     阴阳两虚

 

自汗、盗汗病因病机示意如下:

         气阳不足     卫外失固

体虚久病                             

              营阴亏虚

                           阴虚火旺             营卫失和,津液外泄

纵欲过度      阴精耗伤                       

饮食不当

              脾运失健     湿热郁蒸

外感湿热                              

内伤七情       恼怒伤肝     肝火内迫

【诊查要点】

    一、诊断依据

1.   不因外界环境影响,在头面、颈胸,或四肢、全身出汗者,昼日汗出溱溱,动则益甚为自汗;睡眠中汗出津津,醒后汗止为盗汗。

2.   除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗,因疾病的不同,各具有该疾病的症状及体征,且出汗大多不居于突出地位。

3.有病后体虚,表虚受风,思虑烦劳过度,情志不舒,嗜食辛辣等易于引起自汗盗汗的病因存在。

二、病证鉴别

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。

1·脱汗:脱汗表现为大汗淋漓,汗出如珠,常同时出现声低息微,精神疲惫,四肢厥冷,脉微欲绝或散大无力,多在疾病危重时出现,为病势危急的征象,故脱汗又称为绝汗。

2·战汗:主要出现于急性热过程中,表现为突然恶寒战栗,全身汗出,发热,口渴,烦躁不安,为邪正交争的征象。若汗出之后,热退脉静,气息调畅,为正气拒邪,病趋好转。

3.黄汗:汗出色黄,染衣着色,常伴见口中粘苦,渴不欲饮,小便不利,苔黄腻,脉弦滑等湿热内郁之症。

汗证类证鉴别表

病证特点

出汗特点

主要症状

主要病机

自汗

白昼汗出,动则更甚

气短倦怠乏力,舌淡,脉细弱

阳气不足

盗汗

寐中汗出,醒后汗止

五心烦热,颧红,口干,舌红,苔少,脉细数

阴虚内热

黄汗

汗出色黄,染衣着色

口中苦粘,渴不欲饮,小便不利,舌苔黄腻,脉弦滑

湿热内蕴

战汗

急性热病病程中突然恶寒战栗,继则全身汗出

发热口渴,烦躁不安(若汗出后脉静身凉,气息调畅为正气拒邪,病情好转)

邪正相争

脱汗

大汗淋漓;或汗出如油如珠(绝汗)

声低,息短,精神疲惫,四肢厥冷,脉细欲绝或散大无力

正气欲脱

三、相关检查

作血沉、抗“O”、T3T4、基础代谢、胸部X线摄片、痰涂片等检查,以排除风湿热、甲亢、肺痨等疾病引起的出汗增多。

【辨证论治】

一、  辨证要点

(一)     辨自汗、盗汗。

自汗、盗汗虽同属汗液排泄异常的病证,但二者临床表现不同,应辨证清楚(已如前述)。

同是自汗、盗汗,有单独出现,也有作为其他疾病症状之一而出现等两类情况,在辨证论治时也应加以区别。单独出现者,以自汗、盗汗为突出症状,其他均为次要症状,一般无严重、危急的症状。本节所论者主要指此而言。而作为其他疾病出现的自汗、盗汗,则因疾病的不同,各具有该病证的症状和体征,且出汗大多不居于突出地位。例如《证治汇补·汗病章》即对其他病证引起自汗特点作了论述“火热自汗必燥热;伤湿自汗,身热口渴,烦躁面垢;痰症自汗,头眩,呕逆,胸满吐痰。”在其他疾病引起的盗汗中,以肺痨盗汗最为多见,其特点为同时具有咳嗽、咯血、胸痛、潮热、消瘦等症状。

(二)     辨阴阳虚实。

一般来说,自汗盗汗均属虚多实少的病证。其中自汗多气虚、阳虚;盗汗多属阴虚内热。但自汗、盗汗亦各有阴虚之证,须结合全身情况辨析。因肝火、湿热等邪热郁蒸而汗出的,则属实证。病程久者,或病变重者,则会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚,或阴阳两虚之证。邪热郁蒸,病久伤阴,则见虚实兼夹之证。

二、治疗原则,应区别阴阳虚实的不同治疗。虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泄热,化湿和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变,故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎、瘪桃干、乌梅等固涩敛汗之品,以增强止汗的作用。但要防闭门留寇之弊。

单纯出现的自汗、盗汗,一般预后较好。经过治疗大多可以在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗,尤其是盗汗,则病情往往较重。治疗时应着重针对原发疾病且需原发疾病好转、治愈,自汗、盗汗才会减轻或消失。

汗出过多,而又伴有喘促,脉微等症者,为预后严重的表现。正如《景岳全书·汗证》说:“汗出不治之证有六:一、汗出而喘甚者不治;二、汗出而脉脱者不治;三、汗出而身痛甚者不治;四、汗出发润至巅者不治;五、汗出如油者不治。”文中之“不治”,即病情危重之意。

三、分型论治

(一)肺卫不固证

1.症状

主症:汗出恶风,稍劳汗出尤甚,或表现半身、某一局部出汗。

兼症:易于感冒,体倦乏力,面色少华。

舌脉:脉细弱,苔薄白。

2.证机概要:肺气不足,表虚失固,营卫不和,汗液外泄。

3.治法:益气固表。

4. 例方:桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。益气固表止汗,适用于表虚不固的汗症

“玉屏风散”(黄芪、白术、防风),为《世医得效方》方。功能益气固表止汗,主治表虚卫阳不固的自汗证。

5.     常用药:

      桂枝——温经解肌。

      白芍——和营敛阴。

生黄芪、白术——益气固表;(生黄芪主表,补人身在表之气,可以用至30克以上。

防风——补中寓散(黄芪得防风,固表而不致留邪;防风得黄芪,祛邪而不伤正,实系补中有疏,散中寓补之意。)

麻黄根、浮小麦、牡蛎——敛汗止汗。

(麻黄根、性味甘、平,作用为止汗;无论气虚自汗、阴虚盗汗均有较好的效果;但若有表邪者忌用。)

6.     加减:

1)若汗出肢冷怯寒,阳虚不固者——加桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫;

2)若汗出过多而不止,伴四肢发冷,有阳虚欲脱现象者——白附子,或用“参附汤”以回阳敛汗固脱。

3)兼有伤阴者,见口渴、心烦、面颧色红、舌红少津等——加麦冬、五味子以养阴敛汗。

(二)心血不足证

1、   症状:

主症:自汗或盗汗。

兼症:心悸少寐,神疲气短,面色不华。

舌脉:舌质淡,脉细。

2、证机概要:心血耗伤,心液不藏。

3、治法:补血养心。

    4、代表方:归脾汤。本方益气生血,健脾养心,适用于心血不足引起的汗症。

    5、常用药:

人参、黄芪、白术、茯苓——益气健脾;

当归、龙眼肉——补血养血;

酸枣仁、远志——养心安神;

木香、甘草、生姜、大枣——理气调中。

    6、加减:汗出多者,加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。

血虚甚者,加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。

(三)阴虚火旺证

   1、症状:

主症: 夜寐盗汗或有自汗。

兼症:五心烦热,或兼午后潮热,两颧色红,口渴。

舌脉:舌红少苔,脉细数。

   2、 证机概要:虚火内灼,逼津外泄。

   3、 治法:滋阴降火。

   4、 代表方:当归六黄汤。本方具有滋阴清热,固表止汗的功效,适用于阴虚火旺引起的汗症。

5、常用药:

当归、生地黄、熟地黄——滋阴养血,壮水之主,以制阳光;

黄连、黄芩、黄柏——苦寒清热,泻火坚阴;

黄芪——益气固表。

6、加减:

汗出多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。

潮热甚者,加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热

以阴虚为主,而火热不甚,潮热、脉数等不显著者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。

(四)邪热郁蒸证

1、症状:

主症: 蒸蒸汗出,汗液易使衣服黄染。

兼症:面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄。

舌脉:舌苔薄黄,脉象弦数.

2、证机概要:湿热内蕴,逼津外泄。

3、治法:清肝泄热,化湿和营。

4、代表方:龙胆泻肝汤。本方清肝泻火,清利湿热,适用于邪热郁蒸所致的汗症。

5、常用药:

龙胆草、黄芩、栀子、柴胡——清肝泄热;

泽泻、木通、车前子——清利湿热;

当归、生地——滋阴养血和营;

甘草——调和诸药。

6、加减:

里热较甚,小便短赤者,加茵陈清解郁热。

湿热内蕴而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热,苍术、薏苡仁除湿,牛膝通利经脉。

【预防调摄】

加强体育锻炼,注意劳逸结合,避免思虑烦劳过度,保持精神愉快,少食辛辣厚味,是预防自汗盗汗的重要措施。

汗出之时,腠理空虚,易于感受外邪,故当避风寒,以防感冒。汗出之后,应及时用干毛巾将汗擦干。

出汗多者,需经常更换内衣,并注意保持衣服、卧具干燥清洁。

 【结语】

    不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病,而白昼时时汗出者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗。自汗多由气虚不固,营卫不和;盗汗多因阴虚内热;由邪热郁蒸所致者,则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热,是治疗自汗、盗汗的主要治法,可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品,以提高疗效。

【结语】

自汗、盗汗是指人体发生异常汗出的一类病证。其中见于清醒状态的称为自汗,睡着后发生的称为盗汗。其病机变化主要在于人体阴阳的偏盛或偏衰,导致营卫失和,津液外泄。本病预后一般良好。若汗出过多,则易致疲劳、头昏无力等虚弱现象。

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗相鉴别。脱汗发生于疾病危重之时,大汗淋漓,肢厥脉微;战汗发生于热病过程中,先战栗,后汗出,为正邪交争之象。

自汗、盗汗以属虚者为多,自汗多由气虚不固,盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者,则属实证。

临床辨证以虚证居多。临证应分别气(阳)虚、阴虚,治予益气(温阳)或养阴,参用固表敛汗之法;如属实证,多为肝火、湿热,须用清肝泄热、化湿和营之法;如有虚实夹杂,当兼顾治疗。

【临证备要】

本节所讨论的汗证是指不因其他疾病(如发热等)的影响,而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗,其临床特征是:自汗表现为白昼时时汗出,动则益甚,常伴有气虚不固的症状;盗汗表现为寐中汗出,醒后即止,常伴者阴虚内热的症状。无其他疾病的症状及体征。

自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病症,多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病症同时并见,也是虚劳、痨瘵、失血、妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识,若辨证用药恰当,一般均有良好的疗效。

一般情况下,自汗多属气虚,盗汗多属阴虚,但也有阳虚盗汗,阴虚自汗,因而必须四诊合参,才能辨证准确。而且临床上还有由瘀血引起自汗盗汗的情况。如《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说:竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。现在,活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。

【复习思考题】

1、   自汗与盗汗在临床表现和发病机理有何异同?

2、   试述自汗、盗汗的常见证型的主症特点和治法方药

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