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内伤发热 【概说】 一、概念 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。 二、沿革 (一)《内经》有关于内伤发热的记载，奠定理论基础。 《素问·刺志论篇》首先明确提出“气虚身热”。 《素问·调经论》提出“阴虚则内热”，但其所说“阴虚”有其特定的含义和机理，是因 “有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热。” (二)《金匮要略》创立了甘温除热的治法。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。 (三)《太平圣惠方》开始了滋阴除热的治法。 《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。 (四)《医林改错》提出了“瘀血发热”的理论。 三、讨论范围 内伤发热可见于功能性低热，肿瘤，血液病，结缔组织疾病，内分泌疾病，以及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，在有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。 【病因病机】 一、病因 (一)久病体虚 中气不足，阴火内生而引起发热
素体阴虚，水不制火而引起发热 久病气损及阳，盛阳外浮而引起发热 (二) 饮食劳倦 饮食损伤、劳倦过度--中气不足，阴火内生或湿邪内生，郁而化热而引起内伤发热。 (三) 情志失调 情志不畅--肝气不能条达，气郁化火而发热。 (四) 外伤出血 外伤、出血--瘀血阻滞经络或血虚失养，引起发热。 二、病机 (一)病变机理是脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。 (二)气郁化火、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实；中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。虚实可以相互转化。 (三)病变脏器关系到肺、脾(胃)、心、肝、肾五脏。 病因病机示意图
湿郁生热
【诊查要点】 一、诊断依据 (一)内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 (二)一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。 (三)无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。 二、病证鉴别 内伤发热与外伤发热的鉴别 外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。 三、相关检查 （一）应作血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图，以及X线胸部透视或摄片是内伤发热的必要检查。 （二）根据临床症状，作相关检查。怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查，以及有关血清免疫学检查。怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。 （三）有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）辨病位 肺： 脾胃： 肝肾： （二）审虚实 二、治疗原则 治分虚实 由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实 由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚 邪实伤正及因虚致实者，则可以既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。 三、证治分类 （一）阴虚发热证 1、症状： 主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣。 兼症：手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥。 舌脉：舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。 2、证机概要：阴精亏虚，阳气偏亢而发热。 3、治法：滋阴清热。 4、主方：清骨散。本方具有清虚热，退骨蒸的功效，为治疗阴虚发热的常用方剂。 5、常用药： 银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热 鳖甲——滋阴潜阳 6、加减： 若盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗； 若阴虚较甚者，加玄参、生地、制首乌滋养阴精； 若失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神； 若兼有气虚而见头晕气短，体倦乏力者，加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。 （二）血虚发热证 1、症状： 主症：发热，热势多为低热。 兼症：头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡。 舌脉：舌质淡，脉细弱。 2、证机概要：血虚失养，阴血无以敛阳。 3治法：益气养血。 4、主方：归脾汤。本方具有补气生血，健脾养心的功效，适用于血虚发热。 5、常用药： 黄芪、党参、茯苓、白术、甘草——益气健脾 当归、龙眼肉——补血养血 酸枣仁、远志——养心安神 木香——健脾理气 6、加减： 若血虚较甚者，加熟地、枸杞子、制首乌补益精血； 若发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热； 若由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血。 （三）气虚发热证 1、症状： 主症：发热，热势或低或高。 兼症：常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏。 舌脉：舌质淡，苔白薄，脉细弱。 2、证机概要：中气不足，阴火内生而发热。 3、治法：益气健脾，甘温除热。 4、主方：补中益气汤。本方具有益气升阳，调补脾胃的功效，适用于气虚发热证，是“甘温除热”的代表方剂。 5、常用药： 黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾 当归——养血活血 陈皮——理气和胃 升麻、柴胡——既能升举清阳，又能透泄热邪 6、加减： 若自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗； 若时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫； 若脾虚挟湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。 （四）阳虚发热证 1、症状： 主症：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温。 兼症：少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色 白。 舌脉：舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。 2、证机概要：肾阳亏虚，火不归原而发热。 3、治法：温补阳气，引火归元。 4、主方 ：金匮肾气丸。本方具有温补肾阳的功效，适用于阳虚发热证。 5、常用药： 附子、桂枝——温补阳气 山茱萸、地黄——补养肝肾 山药、茯苓——补肾健脾 丹皮、泽泻——清泄肝肾以为佐 6、加减： 若短气甚者，加人参补益元气； 若阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾温肾助阳； 若便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。 （五）气郁发热证 1、症状： 主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏。 兼症：精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少。 舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。 2、证机概要：气郁日久，化火生热而发热。 3、治法：疏肝理气，解郁泻热。 4、主方：丹栀逍遥散。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清热泻火的功效，适用于气郁发热证：。 5、常用药： 丹皮、栀子——清肝泻热 柴胡、薄荷——疏肝解热 当归、白芍——养血柔肝 白术、茯苓、甘草——培补脾土 6、加减： 若气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁； 若热象较甚，舌红口干便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火； 若妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。 （六）湿郁发热证 1、症状： 主症：低热，午后热甚。 兼症：胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽。 舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉濡数。 2、证机概要：水湿内蕴，壅遏化热而发热。 3、治法：利湿清热。 4、主方：三仁汤。本方具有宣畅气机，清利湿热的功效，适用于湿郁发热证。 5、常用药： 杏仁——宣降肺气，善开上焦 蔻仁——芳化湿浊，和畅中焦 苡仁——益脾渗湿，疏导下焦 半夏、厚朴——理气燥湿 通草、滑石、竹叶——清热利湿，共奏宣化畅中，利湿清热之效 6、加减： 若呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆； 若胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪； 若湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。 （七）血瘀发热证 1、症状： 主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热。 兼症：口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗。 舌脉：舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 2、证机概要：血行瘀滞，壅遏化热而发热。 3、治法：活血化瘀。 4、主方：血府逐瘀汤。本方具有活血化瘀，理气行气的功效，适用于血瘀发热证。 5、常用药： 当归、川芎、赤芍药、地黄——养血活血 桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀 柴胡、枳壳、桔梗——理气行气 6、加减： 若发热较甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血； 若肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。 【预防调护】 一、注意休息 内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。 二、加强日常护理。 病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，可防止痰湿壅肺和发生褥疮。 三、注意精神饮食调养。 要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。 【结语】 一、由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等引起的发热称为内伤发热。内伤发 热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。 二、气滞、血瘀、湿停，郁结壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。虚实可以相互转化。 三、临床虽以阴虚发热，血虚发热，气虚发热，阳虚发热，气郁发热，湿郁发热，血瘀发热等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如气虚日久，气损及阳，转为阳虚发热；气不行血，血停为瘀，表现为血瘀发热。 四、临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪；扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在理气解郁，活血化瘀。 五、内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均较差。 【临证备要】 一、祛邪不可伤正，补益防止助邪。 内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中，临床比较多见。本病涉及五脏，气血阴阳失调所致。临床一般虚证居多，或虚实错杂，实证、寒证较少。因此，补虚要分清虚实，虚则补之，实者泻之。 二、重视调畅气血阴阳。 因内伤发热主要由于气、血、水湿的郁滞壅遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。 三、“甘温除热”。 甘温除热法源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根。血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。 四、内伤发热慎用苦寒药。 内伤发热以属虚者为多，除有气郁化火及湿热内蕴者可配合清热除湿的药物外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃及化燥伤阴。 内伤发热日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅。因此，在治疗时，可酌情配合养血活血通脉之品，即如吴师机所言“气血流通即是补”。若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。毕竟本病以虚为本，故破血行瘀之品亦当慎用。若因七情六欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。 【复习思考题】 一、内伤发热的病理是怎样形成的? 二、如何理解“甘温除热”的原则? 三、试述内伤发热阳虚发热证，气郁发热证，血瘀发热证的证治方药
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