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遗精
【概说】 一、概念 遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。 二、沿革 （一）本病记载首见于《内经》，该书称遗精病为“精自下”，并对起病原因、兼见证候，均有阐述。 （二）汉代张仲景在《金匮要略》中称本病为“失精”，认为本病是由虚劳所致，对其证候亦有诸多描述。在治疗方面，所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为心肾不交，失精遗泄症初立楷模。 （三）隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”。并进一步认识到本病的病机由肾虚而致,为后世肾虚之遗精的理论奠定了基础。 （四）宋代以后，随着对遗精认识的日见深入，渐渐跳出虚劳肾虚之巢臼，在治法日趋完善。其中在《普济本事方》明确将遗精作为独立的病证，正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心、利湿诸治法。 三、讨论范围 根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱，神经官能症，前列腺炎，精囊炎，或包皮过长，包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者，与本病类似，可参阅本篇内容辨证治疗。 【病因病机】 一、病因 （一）劳心太过
劳神太过 遗精 思虑太甚―――损伤心脾―――脾气下陷―――气不摄精 （二）欲念不遂
心有恋慕，所欲不遂 心动神摇―――君相火旺―――扰动精室―――遗精由作 壮夫久旷，思慕色欲 （三）饮食不节
醇酒厚味 均可致遗精 郁于肝胆，迫精下泄 （四）恣情纵欲
少年无知，频犯手淫 日久 相火扰动精室 乃成遗精 醉而入房，纵欲无度 肾不固精 二、病机 （一）病机重点为肾失封藏，精关不固 肾为封藏之本，精藏于肾。若肾脏自病，或其他因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。 （二）病位在肾，与心、肝、脾等脏密切相关 肾：肾藏精，肾病不能藏精则遗泄，故遗精之病位在肾。 心：精的主宰在心，心为神之本，神安则精固。若劳心太过，耗伤心神，心失主宰，则精自遗。 肝：肝内寄相火，若君火妄动，相火随之而动，势必影响肾之封藏。故君相火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动精室而遗。 脾胃：恣饮酒浆厚味，脾胃湿热内生，下注于肾，亦可迫精妄行，故遗精与脾胃也有一定联系。 （三）初起多实，日久多虚，或见虚实夹杂 君相火旺，湿热下注扰动精室而遗者―――多属实 肾脏亏虚，不能藏精，精液外泄者―――多属虚 初起多实，火旺为主――日久则相火、湿热耗伤肾阴，乃至阴损及阳――虚实夹杂证 4．遗泄日久，导致阳痿、虚劳
遗精经久不愈 渐致转为早泄、阳痿等虚劳重证 命门火衰，肾失固摄 病因病机示意图
【诊查要点】 一、诊断依据 （一）男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。 （二）常伴有头昏、精神萎靡，腰腿酸软，失眠等证。 （三）本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。 二、鉴别诊断 （一）遗精与早泄的鉴别 遗精是指没有进行性交的情况下，而精液流出，而早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。诚如《沈氏尊生书》所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以此可资与遗精鉴别。 （二）遗精与走阳的鉴别 走阳是指性交时，精泄不止。如《医宗必读·遗精》所言：“有久旷之人，或纵欲之人，与女交合，泄而不止，谓之走阳。”而遗精是没有同房而精液流出，以此可区别两者。 （三）遗精与精浊的鉴别 遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，痛甚如刀刻火灼，而遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。 三、相关检查 遗精一证在西医学中常可伴见于多种器质性疾病中。为查明病因，体格检查有无包茎，包皮过长，包皮垢刺激。直肠指诊、前列腺B超。前列腺液常规检查有助于前列腺炎诊断。精液抗原检查可帮助发现精囊炎。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）首辨虚实 思虑劳倦，伤及心脾，肾虚不藏，无梦精滑者为虚；君相火旺，心虚肝郁，为虚中实证；湿热、痰火扰动者为实。总之新病梦遗有虚有实，久病精滑虚多实少，唯湿热郁滞多为实证。 （二）审查病位 一般用心过度，或邪念妄想，君相火旺造成遗精者多为心病；精关不固，下元虚惫，无梦滑泄者多为肾病。 （三）辨别阴阳 遗精属于肾虚不藏，后期阴损及阳以致阴阳两虚。故又当辨别阴虚还是阳虚。阴虚者多见头昏目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红脉细数；阳虚者多见面白少华，畏寒肢冷，舌淡脉沉迟。 二、治疗原则 （一）治分虚实 实证以清泄为主，依其君火、相火、湿热、痰火，或肝经郁火之不同，或清或泄；虚证用补涩为要，审慎阴阳脏腑不同，以滋阴壮阳、升举养心，固涩为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾。久病入络夹瘀者，可佐以活血通络。 （二）通涩并用 遗精基本病机一是火邪或湿热扰及精室，一是脾肾亏虚，精关不固。故治疗遗精应遵循一清泄，二补涩的原则，切忌只用固肾涩精一法，应注意通涩并用。对虚实夹杂者，当虚实兼顾，补肾固涩与清泄相结合；久病入络夹瘀者，佐活血通络。即叶天士所谓“通涩互施”。 三、证治分类 （一）君相火旺证 1.症状： 主症：少寐多梦，梦则遗精。 兼症：阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。 2.证机概要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄。 3.治法：清心泄肝。 4.主方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主，兼以养心安神，适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾，承制相火，适用于相火妄动，水不济火之遗精。 5.常用药： 黄连、山栀、灯心―――清心火 知母、黄柏、丹皮―――泄相火 生地黄、熟地黄、天门冬―――滋水养阴 远志、枣仁、茯神―――养心安神 6.加减： 若心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丸加石菖蒲、莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸加减。或大补阴丸，滋阴泄火。若梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊，可予安神定志丸加减以宁心安神。 （二）湿热下注证 1.症状： 主症：遗精时作，小溲黄赤。 兼症：小便热涩不畅，口苦而腻。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。 2.证机概要：湿热蕴滞，下扰精室，开合失职。 3.治法：清热利湿 。 4. 主方：程氏萆薢分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊。适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。 5.常用药： 萆薢、黄柏、茯苓、车前子―――清热利湿 莲子心、石菖蒲、丹参―――清心安神 白术、薏苡仁―――健脾化湿 6.加减： 若湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，饮食不馨，可用苍术二陈汤加黄柏、升麻、柴胡以升清化湿。 （三）劳伤心脾证 1.症状： 主症：劳则遗精。 兼症：失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏。 舌脉：舌淡苔薄，脉弱。 2.证机概要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精。 3.治法：调补心脾，益气摄精。 4.主方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾。适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。 5.常用药： 人参、黄芪、山药―――益气生精 茯神、远志、辰砂―――清心调神 木香、桔梗、升麻―――理气升清 6.加减： 若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减；若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗；若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。 （四）肾气不固证 1.症状： 主症：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷。 兼症：形寒肢冷，面色 白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长。 舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 2.证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。 3.治法：补肾固精。 4.主方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精者。 5.常用药： 沙苑子、杜仲、菟丝子、山药、潼蒺藜―――补肾益精 莲须、龙骨、牡蛎―――涩精止遗 金樱子、芡实、莲子、山茱萸―――补肾涩精 6.加减： 若以肾阳虚为主者，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加用鹿角霜、肉桂、锁阳、蜈蚣等加强温肾之力。若以肾阴虚为主，症见眩晕、耳鸣、五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地黄、枸杞子、龟板、阿胶等以滋养肾阴。当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本，阴中求阳。 【预防调护】 一、加强性教育，消除对异性的杂念 在青少年中要加强性教育，消除对异性的杂念，免犯手淫，以预防本病的发生。同时注意正面引导，不接触黄色书刊、影象，积极参加文体活动，加强锻炼，并适当参加体力劳动。 二、注意生活调摄 注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，夜晚进食不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过厚，过暖，衬裤不宜过紧，养成侧卧习惯。 三、节制饮食 少食醇酒厚味，及辛辣刺激性食品。 【结语】 一、遗精是不因性生活而精液遗泄的病症。 二、病多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于脾肾心肝。 三、临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病时以君相火旺，心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神，疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气闭郁，病机多夹实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，为病有虚有实，宜予升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转归，其虚明显，补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精。” 四、遗精病症虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，大多可痊愈。若是忌医讳药，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等证。 【临证备要】 一、心肾不交，治当调摄心神 君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。 二、湿热下注，不宜过早固涩 湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实、先后酌情施治，不宜专事涩摄；其次，用药勿太寒凉和滋腻。以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体；且火湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。 三、脾胃虚弱者，不可轻用凉药 脾胃虚弱者，不可轻用凉药；益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生，脾精敛运则营卫流通，不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。 四、固肾当求阴阳平衡，尤应重视脾之健运 肾虚不固，用补肾固涩时，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳，对兼有脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易成呆滞。 五、久遗不愈者，当注意化痰去瘀 久遗不愈者，常有痰、瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变。可酌情用化痰去瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效，对于这种患者，临证辨证时不一定郁于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频、少腹、会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液粘稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。 【复习思考题】 1.试述遗精的主要病机及各证之间的转变关系。 2.遗精的辨证治疗原则是什么?各证的主症、治法、主方是什么? 3.古人以“有梦为心病，无梦为肾病”，对临床有何指导意义? 4.遗精主脏在肾，为什么又与肝、心、脾有关? |
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