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痹 证
【概说】 一、概念 痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。 二、沿革 (一)《内经》列痹论专篇，对病因病机、证候分类作了较详细地介绍。 病因：风寒湿三气杂至，合而为痹。 分类：风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹 五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹 五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹 (二)《金匮要略》称湿痹、历节，创乌头汤等名方。 张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。 (三) 宋《圣济总录》对热痹的病因病机作了较详细的内容。 《圣济总录·诸痹门》补充了《内经》对热痹的认识，丰富了热痹的病因病机内容，认为脏腑内热，复感外邪也可致热痹。 三、讨论范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本篇内容辨证论治。 【病因病机】 一、病因 （一）感受风寒湿邪 久居湿地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、冒雨涉水——风寒湿邪内侵，气血运行痹阻 （二）感受风湿热邪 久居炎热潮湿——外感风湿热邪——痹阻气血经脉 （三）饮食药物失当 饮食不节，用药不当——脾胃受损，湿热痰浊内生，痹阻经脉气血 （四）跌扑损伤，老年久病 外伤跌仆——损及肢体筋脉，气血运行失畅，痹阻经脉气血 老年久病——气血亏虚，肝肾不足——肢体筋脉关节失养 二、病机 (一)病机主要为外邪痹阻肢体、经络，气血运行不畅。 风寒湿热外邪——侵袭肢节、肌肉、经络——气血运行失畅——痹证 风邪偏胜——行痹——疼痛游走不定，痛位偏上 寒邪偏胜——痛痹——疼痛剧烈而有定处，经脉拘急挛缩，感寒则甚，得温则减 湿邪偏胜——着痹——肿胀、重着、酸楚疼痛，病位多偏于下 热邪偏胜——热痹——关节红肿灼热，痛不可近。 (二) 病理属性有寒热之分，并可相互转化。 平素体虚，阳气不足——易受风寒湿邪——风寒湿痹 素体阳盛，内有蓄热——易受风湿热邪——风湿热痹 阴虚阳盛之体感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热——湿热痹阻，甚至热毒痹阻证 湿热痹阻证，经治热去湿留，或阳虚阴盛之体，热从寒化——风湿痹阻或寒湿痹阻证 若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴气偏盛——寒热错杂证 (三)病初以邪实为主，久则虚实夹杂。 病变初起——邪实为主 病久伤正——虚实夹杂 风寒湿邪——易伤阳气——气血不足 风湿热邪——易伤阴液——肝肾亏虚
气血津液运行不畅——痰瘀痹阻——关节肿大强直变形，功能障碍 痹久正虚 (四)病邪可由表入里，内传入脏。 病初邪痹肌表、经络——五体痹 病邪留恋或反复感邪——病邪由表及里，由经入脏——五脏痹 心痹：心悸心慌气喘；脾痹：肢软肌瘦无力；骨痹：腰背偻曲不能伸直
病因病机示意图
【诊查要点】 一、诊断依据 （一）临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 （二）发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 （三）本病可发生于各年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。 二、病证鉴别 痹证与痿证的鉴别 鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。 三、相关检查 （一）病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。 （二）实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C-反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。 （三）心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证内舍入心。 【辨证论治】 一、辨证要点 (一)首辨寒热类别。 以关节有无关节红肿热痛为辨证要点，风湿热痹多见关节红肿灼热疼痛，恶冷恶热；而风寒湿痹以关节肿痛为主，无红肿灼热，喜热恶冷。 (二)次辨病邪偏盛。 痹痛游走不定——行痹——风邪盛； 痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——痛痹——寒邪盛； 关节酸痛、重着、漫肿——着痹——湿邪盛； 关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛——热痹——热邪盛； 关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节——痰； 关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑——瘀。 (三)再辨证候虚实。 一般而言，新病多实，久病多虚。实者，发病较急，痛势较剧，脉实有力；虚者，发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力。病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。 二、治疗原则 痹证的治疗应以祛邪通络为基本原则，并根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。 痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”之意。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。 三、证治分类 （一）风寒湿痹 1、行痹 （1）症状： 主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚游走不定 兼症：关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。 （2）证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 （3）治法：祛风通络，散寒除湿。 （4）主方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。 （5）常用药： 防风、麻黄、桂枝、葛根——祛风散寒、解肌通络止痛； 当归——养血活血通络； 茯苓、生姜、大枣、甘草——健脾渗湿、调和营卫。 （6）加减： 腰背酸痛为主者，多与肾气不足有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。 2、痛痹 （1）症状： 主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓。 兼症：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 （2）证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血。 （3）治法：散寒通络，祛风除湿。 （4）主方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。 （5）常用药： 制川乌、麻黄——温经散寒、通络镇痛； 芍药、甘草、蜂蜜——缓急止痛； 黄芪——益气固表，利血通痹。 （6）加减： 若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌； 关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜温经散寒，通脉止痛。 3、着痹 （1）症状： 主症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫。 兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁。 舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 （2）证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。 （3）治法：除湿通络，祛风散寒。 （4）主方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。 （5）常用药： 薏苡仁、苍术、甘草——益气健脾除湿； 羌活、独活、防风——祛风除湿； 麻黄、桂枝、制川乌——温经散寒、驱湿止痛； 当归、川芎——养血活血通脉。 （6）加减： 若关节肿胀甚者，加萆薢、木通以利水通络； 若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络； 若小便不利、浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿； 若痰湿盛者，加半夏、南星；湿热盛者，加黄柏与苍术，取二妙之功以除湿热。 久痹风寒湿痹偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随症加减。 （二）风湿热痹 1、症状： 主症：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。 兼症：关切活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。 舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 2、证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 3、治法：清热通络，祛风除湿。 4、主方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿宣痹通络，适用于风湿热痹关节疼痛明显者。 5、常用药： 生石膏、知母、黄柏、连翘——清热养阴； 桂枝——疏风解肌通络； 防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂——清利湿热，通络宣痹。 6、加减： 若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀； 若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽； 若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。 如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿、触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。 （三）痰瘀痹阻证 1、症状： 主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。 兼症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 2、证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 3、治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 4、主方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛。 5、常用药： 桃仁、红花、当归、川芎、白芍——活血化瘀，通络止痛； 茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁——健脾化痰。 6、加减： 痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄； 痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道； 有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮； 瘀血痹阻，关节疼痛，甚至肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可选桃红饮。 （四）肝肾两虚证 1、症状： 主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。 兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。 舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 2、证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 3、治法：培补肝肾，舒筋止痛。。 4、主方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿、舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。 5、常用药： 熟地黄、肉苁蓉、五味子——滋阴补肾，养血暖肝； 鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲——补肝肾、壮筋骨； 桑寄生、天麻、木瓜——祛风湿、舒筋通络止痛。 6、加减： 肾气虚，腰膝酸软乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊； 阳虚畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天或合用阳和汤加减； 肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟版、熟地、女贞子或合用河车大造丸加减。 各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。 【预防调护】 一、本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷，内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒，居住和作业地方保持清洁和干燥。 二、平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。 三、痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。 四、久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。 【结语】 一、痹证是临床常见的病症，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。 二、痹证日久，其基本病理变化为：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。 三、临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。 四、其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。 五、本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。 【临证备要】 一、止痛药物应用： 肢体关节疼痛是痹症的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根椐“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。 祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等，祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。 清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物袪除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等，此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。 活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等，此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。 补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等，此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，对正虚有邪者，也当慎用。 搜风止痛：适用于痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。 二、辨病位用药： 辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。 痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿； 下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行； 痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛； 痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、蟅虫以补肾、强腰、化瘀止痛； 痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛； 痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。 三、附子、乌头等剧毒药的使用 在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。应用这些药物时，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。 【复习思考题】 一、痹证日久可出现哪些病理变化。 二、分别说明痹证风、寒、湿、热偏盛的症状特点及其治法方药? 三、如何正确使用乌头类剧毒药? |
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