腔镜手术出现严重皮下气肿怎么办？

目前腔镜手术已经普及，由于其较小的创伤以及术后快速康复，越来越多的外科术术开始改用腔镜进行，腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7％，大面积皮下气肿并伴有PETCO₂异常升高者也不罕见。因此腔镜手术所导致的皮下气肿应该引起麻醉医生的重视！

作者：吉大一院董乃夫

来源：医学界麻醉频道

1.出现皮下气肿的常见原因以及危害

腹腔镜手术中，病人出现单纯皮下气肿，常见的原因有：穿刺中，套管针曾进入皮下组织，CO₂直接漏人；穿刺层次不当，气腹针进入皮下组织；套管针的位置不当或部分拔出或周围漏气；筋膜切开过长或腹内压过高，过高的腹内压会加剧CO₂逸出腹腔，导致皮下气肿的发生；操作时问长，气腹CO₂用量大，CO₂长时间渗漏；高龄或瘦质型患者，皮下组织疏松，CO₂更易弥散，体重和皮下脂肪的厚度与皮下气肿的发生密切相关，主要是由于极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对气体的阻挡作用弱，气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿! 另外在手术过程中如发生套管针滑出情况，在重复穿刺的过程中，套管易潜行分离腹膜下腹壁肌层'皮下组织间隙形成了人工腔隙，气体经松驰的腹膜口，沿人工腔隙走行。长时间的手术，频繁的更换手术器械也是皮下气肿发生的常见原因，通常皮下气肿对患者不会造成严重影响，可自行康复，但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍，引起交感神经兴奋，导致MAP上升，HR加快。

甚至有文献报道腹腔镜行子宫切除术后左侧气胸及广泛皮下气肿，该例中认为腹腔镜行子宫切除，纵隔压力过高使纵隔胸膜破裂，术后发生气胸。

2.发生皮下气肿怎么处理

①提醒术者：一旦发现大面积皮下气肿并PETCO₂：极度升高，宜尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。

②调整呼吸参数：加大潮气量，增快呼吸频率(15-20次／nfin)，适当作过度通气(10～15 ml／kg)

③更换钠石灰缓慢降低CO₂：及时行血气分析，注意使PETCO₂水平缓慢下降，以免导致“CO₂排出综合征”。

④监测气道压：皮下气肿可使气道压升高，气道压力过高，可使呼吸气道压伤。

⑤支持与对症治疗：行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推，艾络10-20 mg静脉滴注)。若高碳酸血症时问持续较长，酸碱平衡严重失调者，应根据情况采用碳酸氢钠(5％碳酸氢钠100ml静滴)，适当利尿。纠正酸碱平衡紊乱。若并发心率失常，则应行相应治疗。

⑥谨慎拔管，可联系ICU获得帮助： 皮下气肿吸收缓慢，需要时间，所以烦躁的病人能镇静的尽量等镇静后呼吸机支持数小时后，看情况再拔管。情况严重者，可在ICU镇静带管，缓慢降低CO₂，情况平稳后再拔管。

3.如何避免皮下气肿

①提醒术者：不要过度追求手术中视野开阔，而设定过高的气腹压力；同时谨慎操作，避免气腹针反复穿针腹腔，腹壁切口要小，不要留有多余间隙。

②麻醉医生要检查额周及颈部皮肤是否形成气肿，密切关注PETCO₂是否有异常升高。

最后，腔镜手术所导致的皮下气肿少见但是并不罕见，因此学习预防以及治疗措施对于麻醉医生非常重要。

参考文献：

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[3]周程,胡思安,龚昭等.腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析[J].中国内镜杂志,2006,12(8):835-837.DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2006.08.019.

[4]王微微.腹腔镜下胃癌根治术并发严重皮下气肿的5例分析及麻醉恢复室的护理观察[J].健康必读（下旬刊）,2013,(7):138.

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