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自从发生了战争，就产生了救护和医治战争中伤病员的需要，军事中医学作为军事医学的一个分支，就是在战争中逐步发展起来的。它不是一个独立的医学领域，它是建立在一般医学及医学专科的基础上，并利用它们的知识和技术，采用中医特有的药物、方法、理论，从预防、诊断和治疗角度保障军人健康的一门学科。各时代军事中医学的发展和状况，不但取决于社会、军事和医学诸因素，更主要的是取决于当时社会的经济形态、生产力状况和该时代的战争特点，如兵器的使用、战争的性质、兵制的建立、军事思想，以及军事技术的发展等。 军事中医学简史体现了军队卫生勤务和军事中医学与其各分支学科发生、发展的过程及其规律。研究军事中医学简史，就是通过总结、研究以往战争与和平时期军队建设中与中医学有关的卫生勤务活动的发展经验，阐述卫生勤务与军事和战争发展的关系；军队卫生勤务组织管理工作原则的演变过程及其动因；社会科学、自然科学，特别是医学的发展与军事中医学发展的关系及其特点；了解军队平时，特别是战时发挥最佳保障效能的运作方法及战伤和战时疾病谱的时代变迁特点等。 第一节 远古至秦汉时期5000多年前，从原始公社解体，中华民族进入阶级社会开始，为了争夺食物、资源和奴隶，各部落间不断发生冲突和战争。战争不可避免地带来了战伤和疾病。频繁出现的战争冲突促使原始人类开始产生对战伤和疾病的简单处理和救助，如在生产活动及战争过程中，逐渐认识到一些植物、矿物具有止痛、泻下、催吐、止血等作用，采用树叶、灰泥等包裹伤口，木片、藤条等固定骨折，用按摩、叩击、温熨等物理疗法处理局部外伤等，这些都是人类最早的医疗活动，也是军事中医学的萌芽时期。 一、夏商周时期公元前21世纪，我国进入奴隶社会，开始了军事医学史上的“金创时代”。首先，随着物质生产的发展，天文、历法、地理等科学文化得到了初步发展，“阴阳五行、六气致病学说”开始形成，这为军事中医学的发展奠定了理论基础；其次，生产工具与兵器逐渐分开，武器装备由木、竹、骨、石制品发展成为铜、铁等金属兵器，因此除钝器伤外，金创及折伤也成为多见伤；再者，疾病和战伤促使这一时期出现了早期的卫生保健和医事管理制度，并随之出现了职业医生。据《周礼》记载，当时的宫廷医生已有食医、疾医、疡医及兽医之分。其中的疡医专管医治肿疡、溃疡、金创、骨折等外科及伤科疾病；并记有“凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之……凡有疡者，受其药焉”的治疗方法；《周易》中有根据部位区分创伤的记载，并简略描述了关于战伤运送、救护的方法，足见这一时期对创伤的认识水平。 二、春秋战国时期春秋战国时期军事医学初步形成。这一时期不仅是中国古代政治、经济、社会思想和科学技术史上极为重要的时期，也是中国古代医学史上划时代的时期。受道家和阴阳学说等古代哲学思想的渗透，中医学理论由经验总结逐渐上升到系统理论，《黄帝内经》的成书标志着中医学理论体系初步形成。 由奴隶社会进入封建社会后，社会生产力得到迅速提高，铁制器具开始广泛使用，这为各国扩充势力范围、争夺物质资源提供了物质条件。春秋时期各诸侯国作战以车兵和车战为主，军事行动的范围相对狭窄。到了战国时代，由于建立了地主政权，武器杀伤力增强，以农民为主要成员的军队人数大增，军事范围较前扩大。战争方式由车阵作战，改变为步、骑兵的野战和包围战，并出现了水上作战，战争因此具有持久性的特点，疾病和伤亡人数也较多。因此，对军队医疗和保健问题也更加重视。 1.军队设置了巫医和方士 《墨子·迎敌祠篇》记载：“举巫医，卜有所，长具药，宫养之，及有方技者，若工第之。”，可见此时医巫不分家，军医是由巫医、方技担任的。关于治疗，《司马法仁本篇》中有：“敌若伤之，医药归之”的记载，可见此时中医药已在军事活动中发挥作用。 2.注意到士兵体质及防病对军队战斗力的影响 春秋时选拔士兵，已经注意到体质的强弱对战斗力的影响。比如以能否穿着甲胄进行军事活动为标准，能者称为“胜衣”，不能者叫“不胜衣”，如不胜衣就没有当兵的资格。并设立了步兵、骑兵及车兵选拔的不同身体标准。《孙子兵法》记载：“凡军好高而恶下，贵阳而贱阴，养生而处实，军无百疾，是谓必胜”。《周易·下经》：“君子以思患而豫防之”，《管子》说：“惟有道者，能避患于未形，故祸不萌”。说明那时的人们已认识到防治军中疾病的重要意义，这种避祸防患的观念影响到医学界，被引申、发展成为预防疾病的思想。 3.设立专门的伤病医院并规定对伤病者巡视及医护不力者的处罚 《墨子·号令篇》中有所记载：“伤甚者令归治病，家善养，予医给药。”。《通典》中记载：“诸将三日巡本部吏士营幕，阅其饮食精粗、均劳逸……视医药”。《六韬·复军诫法》中规定：“军人被创，即给医药，使谨视之；医不即视，鞭之”。这些规章制度在一定程度上规范了医药活动，促进了医学发展。 4.处理军中多发病及流行病 据史料记载，春秋战国时期军中已有疟、痢、疥等传染病，当时已知可用麦曲消谷止痢、芎燥湿止泻、水银和雄黄治疗疥疮等。中医学在军事中发挥作用当时主要来源于民间经验。 5.内外疗法救治战伤 由于我国古代军事医学著作较少，战伤多附于疡医或外科书中《阴阳脉死候》有：“凡三阳……其病唯折骨列（裂）肤一死”的记载，“折骨列肤”是指开放性骨折。《五十二病方》论述了诸伤、伤痉、毒蛇伤及痈疽、下肢烧伤等等共计52种外科疾病，对开放性创伤感染后的病理过程有详细的观察描述，并有“久伤者……封口，虫即出”的论述。治疗上，内治法有《五十二病方》记载的用续断“疗金创、续筋骨”，用“白蔹、黄耆、芍药、桂、姜、椒、茱萸凡七物……”治疗痈疽；外治法在《韩非子·安危》中有“以刀刺骨”的描述；《五十二病方》有关于使用酒冲洗伤口、止痛的记载；此外还有关于外敷包扎、油膏涂抹等治疗战伤的方法。 6.其他疗法 《黄帝内经》中有关于按摩治疗骨折脱位和伤筋、导引健身疗痹痛的记载，针灸和药熨也是这一时期应用较多的疗法，如《素问·缪刺论》说：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急……刺之旁三痏，立已”。另外，《史记》也记载扁鹊治病“疾之居腠理也，汤熨之所及也”。药熨、针灸能运行气血、疏通经络，沿用至今。 三、秦汉三国时期秦汉三国时代，是中国医学理论体系基本确立的时期，涌现了张仲景、华佗等一批伟大的医学家，并产生了《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等一系列重要医籍。军事医学得到进一步发展，由于为抵御北方民族进犯，加强了戍边的军事力量，同时由于铁钢兵器的广泛使用，也促进了战伤外科的发展。在西北居延附近的烽燧中发现的大批汉简中，有不少记录军医活动的内容，如军医使用登记病号的军队名册、军用药函、病假的批复、看护人员的考勤，以及疾病的诊断和统计、军队负伤记录簿等。从《居延汉简》的记载可知，当时在西北边防军队中备有战救药品和专掌医药的军医，并且已略具驻屯医院雏形，军医制度也相当周密。这一时期中医学在军事上的应用特点主要表现在以下几方面。 1.重视军事体育训练 汉代重视军队的校阅和训练，为达到提高士兵身体素质及作战能力为目的，采用蹴鞠（古代足球）、角抵（角力摔跤）、手搏（拳技）等方式加以训练。根据兵种不同给予训练，如步兵以发矢为主，骑士则重在骑射。 2.初步建立医事组织与设施 根据1931年西北考察团在居延附近（张掖西北），敦煌、蒲昌海（敦煌县西阳关西三百里）等地区发现不少有关医药的木简和遗物。在这些木简中，曾记载担任戍役的士卒患病、休养、治疗方法、治疗效果等详细内容，并有“病书”。此外，还有“显明药函”和“药盛橐”等残件，其中所盛即行军必备药品。除戍屯档案外，还有治病医方和治马伤水的兽医医方。《汉书·窦田灌韩传》曾载：“灌夫身中大创十余，适有万金良药，故得无死”，也说明当时军队备有战救药品。以上出土文物及汉简，证明在汉代部队中确实有专门掌管医药的军医存在，并已略具驻屯医院的雏形。但其具体组织如何，在禁卫军和内陆军中是否也同样实行，史书上没有记载。唯在《汉宫》中曾记载公元前1世纪时，已置宫医卫士81人，系武职，隶属于光禄寺，可能是掌领军队医药的官员。史料记载，三国时期曹操欲以华佗为侍医，孙策命道士在军中医护将士，可见当时军队中已设有军医。 汉代已有战伤救护。在战场运输工具中备有辇和车，《汉书·李陵传》记载：“陵且战且引，南行数日，抵山谷中，连战，士卒中矢伤，三创者载辇，二创者将车，一创者持兵战。”。以上说明汉代军中已设置医药，受伤时已有及时之战伤救护，并根据伤情轻重确定运离战场方案。 3.军队传染病的隔离 战时传染病对军队战斗力有严重威胁，因此很早为军事家所注意。《后汉书·宋均传》记载：“及马援卒于师，军士多温湿疾病，死者多半”，当时疟疾在军中时有发生，病死率极高；此外尚有“下痢脓血”“呕泄霍乱”“伤寒”“疫疾”等烈性传染病，导致军队减员，危及军队战斗力。到2世纪中叶，对部队传染病已采取隔离措施。汉桓帝延熹五年（公元162），中郎皇甫规率兵征陇右时，军中发生疫病流行，死亡者占十之三四，皇甫规以大批民房作为医院，把患病的士兵隔离起来，进行集中医治，是史书中明确记载在军队设立传染病隔离病院之始，当时称这种医院叫“庵庐”，堪称世界上最早的野战医院。 秦汉时期，军中已开始使用中药抵御寒冷。武帝时由于疆域的扩大，中央对边防部队的供应感到鞭长莫及。于是采取戍边屯田的政策，在这些屯戍西北边区的军队中，即配制了御寒药，这在西陲木简中可以找到其遗迹。在罗振玉所编《流沙坠简》第78简有“……发寒散五台”，此简出于蒲昌海，即今张掖一带地区，为我国有数的寒冷地带之一。“发寒散”今虽不知其药物组成，推测它可能是一种热性药，服后能使人体抵御外寒。 4.中医药在战伤救治的作用 秦汉时期，由于金属兵器制作工艺的不断改进，金创折疡成为战时常见的疾病。因此，促进了战伤外科及急救医学的发展。 《汉书·艺文志》载有《金疮疭瘈方》，是我国最早的战伤外科专书。《神农本草经》收载药物365种，其中记载续断、地榆、王不留行等主治创伤、折跌；黄耆、牡丹等治疗痈疽；桑寄生、牛膝治疗风湿痹痛等。这些记载与现代医学对中药功效的认识基本吻合，可见当时中药应用已积累了丰富经验。《治百病方》中方剂使用药物功能命名，如以大黄、消石、蛰虫等为主组成“治金疮内漏血不出方”、以曾青、长石组成的“治金疮内痛令创中温方”、以石膏、桂枝、甘草等组成的“治金疮止痛方”等，这些方剂具有止血止痛，消散溃脓，生肌收口的功效，开拓了后世理气、活血、化瘀的治伤理论。张仲景在此基础上发展了理气、活血、化瘀的治疗法则，建立了既对症用药（止血止痛），又审因论治（活血化瘀）的配方原则，这些足以显示当时伤科的内治水平。 外科治疗方面，已有外用的丹、散、膏等用于提腐拔毒、去瘀生新、续筋接骨。如《治百病方》记载“治千金膏药方”具有消肿化脓之功效；《金匮要略方》提出了使用“王不留行散方”治疗金疮等。居延医简的《折伤簿》中记载“病伤头、右手膊，膏药”。可见外治法当时在军队中已广泛应用。 这一时期的外科手术也取得突出的成就。《三国志》记载的关羽刮骨疗毒是中国历史上第一例有文字记载的扩创手术；麻醉药的发明大大促进了外科学的发展，《后汉书·华佗传》记载，华佗在术前即令患者先以酒服麻沸散，使之醉无所觉，再行刳破，抽割积聚。此外，华佗还主张通过导引按摩、功能锻炼治疗骨伤，并创立五禽戏，旨在使“气血流通，病不得生”。 综上所述，远古至秦汉时期是军事中医学逐步形成的时期，是军事医学制度、设施初见雏形、中医药在军事中逐步占据主导地位的时期。在这一时期，中医学的发展为将来其在军事中的地位奠定了基础。 第二节 晋唐至宋元时期晋唐至宋元时期是我国军事中医学迅速发展的时期，一大批外科、骨科专著的成书，标志着战伤外科学的确立。同时，金元时期学术争鸣的局面，也为军事中医学的发展奠定了理论基础，推动了临床救治技术与方药的发展，提高了战伤救治的水平。 一、两晋南北朝时期公元265—581年，是社会发展历程中最混乱的时期之一。这一时期，战乱不断，创伤频发，各国要想在战争中取得优势，必然要完善军事制度，使兵制不断合理化，并增强军队战斗力。这促使战伤外科突飞猛进地发展，同时也促进了传统的医药学广泛总结整理，《脉经》《皇帝三部针灸甲乙经》《肘后备急方》《鬼遗方》等均是流传至今的医学著作。 1.设立军医并对士卒体检 《晋书·刘曜传》所载刘曜被擒，石勒“使金疮医李永疗之”之事。可见公元5—6世纪，朝廷已有专职治疗战伤的医生——金疮医。《魏书·过宗纪》中关于“太医校尉”“太医司马”“折伤医”，可能都是当时的军医。两晋南北朝时，帝王及将帅出征，也多派遣太医，或有侍医跟随。 《南史·齐本纪下》中明确记载了医生对征募入伍士兵进行体检的情况：“又先是诸郡役人，多依人士为附隶，谓之属名。又东境役苦，百姓多注籍诈病遣外。医巫所在检占诸属名，并取病身”。 2.中医药对军队多发病及流行病的诊断及治疗 疾病对于人类生命的威胁，往往超过战争的杀伤力。战争中远行征伐，风餐露宿，容易发生各种疾病，是古代军事家早已重视的事情。这时期军中发生的疫病主要有疫疾，如“军中多疾疫，死者大半”（《宋书·刘敬宣传》），“时曜寝疾，兼疠疫甚，议欲班师”（《晋书·刘曜传》）；疟疾、瘴气，如“郡旧多山，疟更暑必动”（《梁书·殷钧传》）；虏疮，“比岁有病天行发斑疮，头面及身，须臾周匝虏疮”（《肘后备急方》），这是我国报道天花的最早文献。葛洪还发现了一种在人的皮肤损伤的情况下，由马毛或马的分泌物传染导致烦热和局部肿痛的疾病，类似于现代医学中“皮肤炭疽”“肠炭疽”。此外，《肘后备急方》中有关“沙虱”的记载，感染后可“令百节强疼痛、寒热”“渐入至骨则杀人”，指出“岭南人初有此者，即以茅叶、茗叶刮去……已深者，针挑取虫子，正如疥虫”的预防治疗方法。虏黄病也是当时军中的流行传染病，“初唯觉四体沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄”，初得者可用“瓜蒂赤豆散吹鼻中，黄汁出数升者多瘥”，病已深者可“看其舌下两边有白脉弥弥处，芦刀割破之，紫血去数升亦歇”（《肘后备急方》）。《肘后备急方》中还提出白纸验尿视黄疸轻重测病情进退的方法。这一时期关于水肿的记载很多，如“脚弱”“流肿”“肿满”等记载，通过史料记载分析多为毒物、缺盐、湿气等所致，可能亦与战乱时期营养不良有关。 3.中医药在创伤诊断和治疗中的作用 随着医学理论的发展和实践经验的积累，这一时期在创伤外科的诊断救治方面有了较大发展。对开放伤口的感染及消毒的认识有了明显提高，创立了关节复位和夹板外固定的方法，随着药物品种增多，药物疗法也不断进步。 《肘后备急方》确立了危重创伤的早期处理原则，《外台秘要》卷20“金疮禁忌序”中引葛洪“凡金疮出血，其人若渴，当忍之。常用干食并肥脂之物以止渴，慎勿咸食，若多饮粥荤，则血溢出杀人，不可救也。又忌嗔怒大言笑，思想阴阳，行动作劳。勿多食酸咸，饮食酒、热羹臛辈，皆使疮肿痛发，甚者即死”，现代对创伤性休克及出血性休克的处理，仍然采取这些措施；还指出了“凡金疮，伤天肉、眉角、脑户、臂里跳脉，髀内阴股、两乳上下、心、鸠尾、小肠有五脏之腑腧皆是死处，不可疗也”，这些部位的创伤即使在现代也是医学的危重症，更何况在古代。另外，该书中根据患者烦渴情况推测亡血与否的描述，与现代医学的理论也相符合。治疗方面记载，在止血后多运用补血生津、活血化瘀等方药，如生地黄汁或茅根汁加大豆、赤小豆煮汁服数升补血生津；酒冲服琥珀、蒲黄粉等镇静活血。 这一时期开始应用“内伤”一词来统称跌坠腹中瘀血、内脏损伤者。《深师方》使用大黄、地黄“疗从高堕下伤内，血在腹中聚不出”；沿用至今的桃枝汤“治堕落瘀血”。对跌打所致全身经络瘀血者，葛洪主张使用头发、延胡索等活血化瘀；《刘涓子鬼遗方》中有使用蛇衔、当归、川芎、白芷等治疗金疮内伤的记载。这种苦寒辛热、逐瘀活血的配伍方法称为内伤治疗的配方大法。 认识到伤口感染的危害及消毒的重要性。葛洪认为外伤引起的伤口可因“毒气”而导致肿痛化脓，甚至中毒而死。因此可用盐水、韭汁、葱白、板蓝根等煎汤冲洗伤口，并外敷神黄膏、石灰等药。对于“金疮”等开放性创伤所致感染可用续断膏等内外兼服，不仅能止血止痛，还可“不生脓汁”。葛洪关于创口感染的“毒气”学说，丰富了《黄帝内经》理论，他所选用的药物简便易行，疗效明显，在民间广泛应用。不仅如此，他还提出毒箭的治疗，如服用兰汁、生葛汁或牡丹、白蔹捣末温酒服等。 两晋南北朝时期对骨折的治疗也有了突破性进展。《肘后方》中以“脱折”“折骨”“诸疮肿”来描述关节脱位、骨折和开放性创伤感染，并提出了粉碎性骨折和骨折合并症。该书还对下颌关节脱位的复位手法做了详细描述。对于骨折的治疗，古人在长期实践中发现某些药物外敷可促进骨折修复，如续断、地黄等；某些药物具有消肿止痛的功效，如肥猪肉炙热敷、马粪煮水热敷等；某些药物可促使生肌祛腐收口，如乌头、雄黄、生肌膏等。在这一时期，人们已经认识到固定的重要性，广泛采用竹板固定骨折法，并配合“取生栝萎根捣之，以涂损上，以重布裹之，热除痛止”的药物外敷法，促进了创伤外科的发展。同时，手术治疗也逐渐推广，《小品方》记载：“若有聚血在折上，以刀破之”，可见当时切开术已用于骨折的治疗。 二、隋唐五代时期隋唐时期，我国南北统一，政治经济发达，对外交流频繁，科学技术得到迅速发展。这一时期产生了一批伟大的医学家及其医学著作，如巢元方的《诸病源候论》、孙思邈的《千金要方》、王焘的《外台秘要》、李懋功的《新修本草》等，这些著作至今是中医学习的必读之书。蔺道人的《理伤续断方》是我国现存最早的伤科专书，《卫公兵法》及《神机制敌太白阴经》中涉及军队流行病及伤病员的医护内容。 1.医学教育及军队中的医药组织 南北朝时期，医学教育已具萌芽，至隋唐时期，分科详细，规模较大。隋朝军中设有尚医军主（九品），可能是军医官。较明确记载的军医机构，似始于唐初所设的“天策上将府”，其主持医药事务的官员为功曹参军，为中央最高军事机构中的一个单位。唐代除中央设有太医署外，在各州均设有医学，除担任医学教育和地方医疗外，也担任部队的医疗工作。唐代地方部队中太医、药童、针灸、禁咒诸生较少，所以必须借助于医学中的博士、教授和医生等来为部队担任医疗工作。唐代在战时已有比较完善的医疗、运送及抚恤制度。能够按照伤病员伤势的轻重安排运输工具和护理人员，检查其饮食精粗和劳逸情况，并关心官兵疾苦，视察医药护理是否及时。《卫公兵法》及《唐律疏议》中，还明文规定对伤病员医疗失职者，按照情节轻重处以杖刑或徒刑，甚至处斩。五代时，“后唐清泰三年（公元936年）……敕：所奏医博士，诸道合有军医，许得诸道补署，不在奏闻，余依所请”（《五代会要》卷12医术），我国正式有“军医”之名，始见于此。 隋唐时期已开始重视水源卫生、自然界的诸种毒害及食物中毒，并采取了某些防治措施，这不但有利于维护健康，而且有益于谋取战争的胜利。 2.军队多发病及病源学理论的应用 据史书记载，这一时期军中多发病及流行病仍以疾疫、瘴疠、瘴疫、痢、疥等为主。需要指出的是，隋唐时代是中国医学发展史上理论探索的重要时期，巢元方的《诸病源候论》首先提出了病源和病候的理论，如失血，病源为津液和血的丢失，可出现心烦、口渴，导致络脉空虚，卫气不固，易受外邪侵犯，致使“金疮成痈肿”，而“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随损伤之处，即停积；若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血”，这是跌坠引起瘀血的机制，蔺道人则把骨折后的病症及并发症都归之于瘀血，并使用活血丹、大红丸、当归散及阴红汤等活血化瘀。从此，瘀的病源成为伤科的主要病理学说。 《诸病源候论》还对开放创口及开放性骨折化脓感染的病源做了精辟论述。指出金疮后感染破伤风是死亡的主要原因；创口或开放性骨折长期不愈合是由于内有坏死组织或异物；金疮患者寒温失调及筋肉骨脉过劳容易导致痈肿；金疮缝合不当，会导致营卫不通，将留结为痈。这些理论在现在看来仍是合理的。蔺道人认识到骨折后移位可导致功能障碍，肢体废用，如果使用“生气血、通经络、壮筋骨”的药物可以促进骨折愈合，这一观点得到现代医学的证明。 3.创伤的诊断和治疗 隋唐时代的创伤治疗，已经能熟练运用麻醉、清创、复位、固定、练功及内外用药等方法，并建立了手法整复为主的复位、固定和活动的三大骨折治则。这些都是后世伤科赖以发展的基础。巢元方强调应在创伤早期清除异物，进行缝合，且提出了筋的缝合、血管结扎、肠吻合、大网膜切除等外科技术；提出了根据伤口的性状、分泌物来推测创伤的预后，根据受伤部位判断治疗效果；描述了创伤后出现心率加快、烦躁、疼痛、口渴等症状提示络脉空竭、津液不足；指出“金疮”往往导致“内漏”，即胸腹腔的内出血；提出了用脉象预后的方法，浮大、急疾、时而有止的脉象往往是大出血的征兆；生动描述了动脉出血出现的“惊血沸渍”之象；论述了“伤筋”的症候，并指出“亦可连续”的治疗方法。 隋唐时期关于内伤的诊治，一方面重视瘀血攻心的治疗，如《广济方》用白术丸救治损伤晕厥、瘀血攻心的危重证候；《千金要方》介绍服小便救治“血闷抢心”的患者；《广济方》用马毡，以酒加盐煮热，包裹损伤部位，抢救重症止痛，这些方法简便易行，非常适合军队使用。另一方面强调内伤脏腑经络气血的诊治，分别采用理气、养血、止血法和攻下逐瘀法等。蔺道人创四物汤治疗“伤重肠内有瘀血者”，对内伤脏腑而体实者用攻下法，对危重出血者用补血法；孙思邈创胶艾四物汤治疗内伤吐血；蔺道人在《理伤续断方》中提出了根据创伤的不同阶段分七步治疗的方法，是中医学整体观念和辨证论治在伤科的具体运用。时至今日，骨折损伤的内治法也是在蔺氏经验的基础上发展起来的。 关于开放性创伤及其并发症的诊治在这一时期也有了进一步认识。使用解毒、止血等药物煎汤洗涤伤口已广为习用；蔺道人还制定了开放性骨折的治疗流程十四法；巢元方则在认识伤口感染病源基础上，提出清创手术疗法，并强调该疗法应在创伤早期、清除异物的基础上实施，并要正确分层缝合、正确包扎；巢氏在《诸病源候论》中还介绍了肠吻合术、肠脱出复位术及大网膜切除术等。 骨折和脱位的治疗在这一时期得到系统发展。已将骨和关节的损伤分为骨折和脱位，骨折又分为开放性骨折和闭合性骨折两类，并以能否行手法复位作为骨折分类的标准。蔺道人说“凡损，一月尚可整理，久则不可”。他还提出通过对比健肢对患肢进行检查的方法；采用乌头等药物进行全身麻醉对骨折进行整复，使外科整复技术大大进步，疗效提高，成为骨伤科麻醉复位的先驱；提出了“相度损伤、拔伸牵引、挤按、捻捺、按摩、导引练功”等6种复位手法及手术切开复位法；复位后强调“动静结合’’，即不包括关节的夹板固定法和能使关节屈伸活动的绢布包扎关节固定法。 隋唐时期治疗骨折创伤的方药多善用铜类和虫类药物，如《理伤续断方》中服用自然铜接骨，《五十二病方》中用虻虫、蛰虫，《小品方》中用螃蟹接筋等。 三、两宋至金元时期两宋时期，活字印刷的发明为医学著作的传播创造了条件，“太平惠民和剂局”的成立不但推广了局方和成药的应用，而且统一了配方与制剂。这些成果也促进了军事医学的发展。国家对军队多发病、流行病采取了一系列预防措施，对创伤骨折普遍采用了药膏外敷、夹板固定、定期换药的方法，并将活血化瘀、养血舒筋和培元补肾作为创伤治疗的三大原则。金元时期，出现了许多著名医家，开创了学术争鸣的局面，在医学理论及临证治疗方面均有新的突破。 1.部队医生的派遣及医药保障制度 宋代部队中的医生都由太医局派遣，当时担任京师部队医疗工作的有太医局的医学生和医官。太医局医官也担任京师部队的军医工作。地方军医的组织始于宋代，仁宗景祐三年（公元1036年）已载有在广南地区为兵民设置医药的事。比较具体而确属地方设立的军医院，为河北磁州知州赵将之设立的“医药院”，可以说是由地方设立军医院之始。金代设太医院，兼管医药行政及医学教育，至元代“正骨金镞”成为独立的学科。 2.部队流行病的防治及药物的供给 宋代已充分认识到军队流行病对战斗力的削减有多大危害。《虎铃经》指出驻扎卑湿之地，水土不服及饮食不宜三者，是军队发生疫病的主要原因。所以，为了防治部队疫病的发生，夏秋或疾病流行季节，常由太医局定方，配置夏药、瘴药及腊药，或令惠民和剂局支付，发给各军常备药物，并在疫情严重时，由太医局派遣医官治疗。除进行医疗外，在军事行政上还采取了一系列措施。其一，适当调整军队成员的驻地，将不习惯炎瘴的北方部队，从南方调到北方；而将不能耐寒的南方部队，从北方调到南方；其二，地方病高发区移至低发区或其他地区休息；其三，两年更换一次屯驻部队人员；其四，规定秋季出戍，避免盛夏行军等办法，以减少屯戍部队疫病的流行。《虎铃经》还有专章讨论金疮、疫气及皲瘃的治疗，以及营地与水源的选择等医疗卫生问题。元代名医罗天益在其《卫生宝鉴》中记载了使用辰砂丹、白术安胃散治疗军中疟疾，透罗丹治疗痰实咳嗽等，书中还记载了诸如疮疡、疝气、维生素B1缺乏症（脚气病）、伤寒等治疗，由此军中疾病的治疗可见一斑。 3.伤科的发展 宋代伤科诊断方面的发展，主要体现在内伤和感染性伤口的辨证求因及骨折和脱位的诊断分型等方面。对于内伤的诊断重视瘀血辩证和部位，如《三因极一病症方论》记载“病者因坠闪肭，致伤五脏，损裂出血……”“热则吐鲜血，寒则吐瘀血”。对创伤的诊断重视开放性创口感染及并发症的诊察。金元时期的创伤治疗，受到金元四大家中李杲、朱震亨等影响，多采用骨类药物培元固本治疗骨折。 《虎铃经》在“金疮统论”中总结了金疮八忌（嗔怒、喜笑、大言、劳力、妄想、热羹粥、饮酒、咸酸）、九不治（伤脑户、因门、臂中跳脉、髀中阴投、心、乳、鸠尾、小肠、五脏）和四绝症（脑髓出、脑破而咽喉中沸声哑及目直视、疼不在疮处、出血不止前赤后黑或肌肉腐臭寒冷）等经验；这说明两宋在处理金疮时，对其证候、治疗及预后有了一定的认识。该卷中还列举了不少治金疮的方药，如金疮方、金疮中风痉口不语方、中毒箭方、箭镞出后服食方、万枪破腹肠胃突出方等。以上关于金疮的系统论述及方药，代表了宋代军医外科的诊断与治疗水平。 关于开放性创伤的治疗，两宋时期在止血方面较前有了进步。《太平惠民和剂局方》介绍了“花蕊石散”敷于伤处治疗一切金刃箭簇伤；《博济方》用龙骨、黄丹等药物止血。宋代已开始注重对感染性伤口的辨证，认识到生肌必须温其气血、皮肉，对于“气血虚微、肌寒肉冷、脓汁清稀”者当扶元固本、活血排脓。这一时期为后世流传下很多经典的治疗金疮的方法及药膏，如《太平圣惠方》记载了21首淋浴贴膏摩的方剂，以治伤筋折骨、瘀血肿痛等，《圣济总录》记载的生肌乳香膏，《卫济宝书》记载的槟榔散、红雪散等也都广为沿用。 北宋窦材研制了“睡圣散”，用酒冲服山茄花和火麻花末，用于骨折整复时的全身麻醉。宋代对于骨折脱位的治疗，首先强调复位，已认识到这是气血正常运行的关键，并提出了肢体功能恢复的标准为“手所以能摄，足所以能步”。至金元时期，危亦林在前人基础上，研制了“草乌散”作麻醉药，对于患者“伤损骨节不归窠者，用此麻之，然后用手整顿”，对于老幼出血者应“相度入用，不可过多”。由于麻醉药物及方法的进步，促进了骨折脱位复位及固定技术的进步。 两宋时期，复位技术已可根据患者情况选择闭合性复位或切开性复位，由于针、线、刀、镊等外科器械逐渐完备，军队医生已可以切开凿出死骨治疗骨折，对于一些骨缺损的骨折，还创造了植骨填接治疗。至金元时期，危亦林著有《世医得效方》，对于肩、肘、髋、膝各大关节脱位的诊断、整复均有详细记载。《永类钤方》记载的肱骨外科颈整复方法、桡骨远端骨折整复固定方法、颈椎骨折脱位等的手法复位和牵引复位方法等已与近代医术类似。对于四肢及脊椎骨折的外固定，则在《理伤续断方》的基础上，改进了夹板外固定方法，使之更适用于临床。该书中首次记载了缝合针及使用方法，还提出使用小狗皮作生物敷料，用紫苏、桑叶同捣治出血不止等。 两宋时期对于内伤的治疗，主要有以下原则：早期主张活血化瘀，以“散瘀血、理新血、续筋骨”，包括多用于胸腹内伤的攻下逐瘀法、凉血活血法及行气活血法；在骨折中期，主张补气补血、活血舒筋；骨折后期或气血虚弱者则用熟地黄、菟丝子、杜仲、续断等补骨髓，养筋骨，长肌肉，即培元固本。《活法机要》把内伤血瘀归纳为上中下三焦，有虚实不同、血积气滞之别，这是对元以前内伤论治的总结。金元时期继承了瘀血郁滞导致伤后疼痛的观点，治疗上着重辨证、脏腑部位归属和病机虚实之分。 第三节 明清至民国时期明清至民国时期，是我国军事中医学发展较快的时期。这一时期的医药学家在前人基础上提出了很多新观点，形成了新理论；发明了一些手术方法及伤科工具推动了外科学的发展；医学著作也空前增多，其中药学专著《本草纲目》对世界药学发展产生了重要影响。 一、明清时期明清医家在前人基础上，总结出卫气营血及三焦辨证论治的理论，形成了温病学说，丰富发展了中国医学；外科、伤科显著进步，发明了很多外科手术与伤科医疗用具；药学方面，《本草纲目》载药1892种，成为我国药学史上的里程碑。清代初期，中国的脉学、针灸、药物等多种书籍在西方翻译出版。 1.军医设置及军队医疗工作制度 明代军医编制人数不多，可能是太医院只规定了医官和医士员额，不包括医生在内。因当时医生地位尚不及士兵，所以没有记载。明代政府常与蒙古、后金（清）等民族发生战争，故边境卫所中设有军医。明代沿海边防也采用卫所制度，战船上是否有医生，未见记载。清代在新军成立以前，军队中似无固定的军医名额。遇有将士患病，多系临时奏请派遣。 明代制定了平时疾病上报制度及行营、野营医疗制度，《纪效新书》记载“凡军行在途，遇有疾病，把总官验实，随即禀明，给文选所在官司拨医调治。痊可即便追来，敢有诈病推避者，治以军法”。《练兵实纪》规定了战争伤亡的申报制度，战伤与战死分别申报及关于战伤抢救的规定。 明清时期军中药物由国家免费供给，军中设有管理药料的官员。各府州县所设惠民药局，除治疗贫民外，还治疗军士，免费供药。遇疾疫流行，朝廷派员往军中施药。至于官兵则仅在夏季或疫病流行时，由太医院配发时症药物及急救药品。这样，在军队中既无固定军医，又无经常卫生设施，只是临时应付，根本不能解决军队的医疗防疫问题，一旦疾疫流行，便束手无策。 2.军中多发病流行病的记载 《明史》记载，1408—1643年间，大疫流行19次，军中将士多有染疾。嘉靖“二年（公元1523年）南京大疫，军民死者甚众”。但该时期由于温病学说的形成，在传染病的理论及防治方面都有了较大进步，为军中传染病的防控发挥了较大作用。如对于行军中如何预防严寒酷暑所致疾病，《揭子战书·暑战》中即提出：“暑气能生疾疫，毋使久暴日中，为日暴则常饵辟暑药而疾战敌。为日暴当竣日盛，盔甲烙手，乃出。盖寒瘃则阳气衰，暑盛则阳气痿，力靡可克也。”清代疫疾较多，《行军方便便方》中载有瘟疫、伤寒、中风、中暑、中湿、症疾、霍乱、痧症、泄泻、发黄等急性传染病，并载有暴死、中恶、中邪、热死、冻伤及食物中毒的解救，所列方剂多价廉易得，便于行军采用。明代茅元仪《武备志》书中“解毒部分”记载不下30种，其中矿物毒如中砒霜、丹药诸毒；动物毒如蛊毒、六畜肉毒、河豚毒、蟹毒、鸩毒；植物毒如百药毒、附子毒、瓜果、野菜、野菌及桐油、生漆过敏性中毒等。但兵书所载急救方，多从一般医书中摘录而来，其来源已久，实际效果如何，很难臆断。 3.伤科理论及治疗的发展 明清时期对于伤科的治疗已形成两大学派：一是薛己为代表的内治学派，注重辨证施治，反对单纯用手法和外治疗伤。重视气血在人体生理、病理上的作用，认为“血由气所依，气由血所附，活血之症，必先治气”。并围绕着如何生气血的问题，提出先活血化瘀，方能去瘀生新，血生骨长的理论。另一是少林寺学派，辨穴与辨证相结合，根据不同经络、穴位加用不同引经药。 明代气血学说的发展，促进了外伤救治的进步。“独参汤”用于救治严重失血及瘀血攻心的危重症，在当时具有重大影响。明代对于外伤出血的救治已经非常有经验，认识到使用止血带较单纯敷药包扎能明显提高救治成功率，并运用烧络止血术用于肿瘤摘除术中的出血。唐容川在《血证论》提出“离经之血便是瘀”的观点，运用救脱、治瘀和补阴生津、养血活血的方法治疗血证。 明代在麻醉剂外科手术方面虽然较前进展不大，但对于外科器械的消毒处理观念却被广为采用，“煮针一法，《素问》本无，今世用之，有益无害，故从之”。 宋元以后，火药使用渐广，有人将火药与毒药混合制成武器，发挥两者结合的杀伤力。对这种火伤的疗法，明初军医著作中也有反映，14世纪的《金疮秘传禁方》载火药神效方二首。一用蛤蛎壳炙黄研粉、香油调敷；一用白及、白蔹、广丹、寒水石、黄柏为末搽敷，是治疗火药烧伤的最早方剂。对于用物理方法以吸取夹在肉内的枪弹，则在清初《调燮类篇》的“方抄类”中，已载有“沿取铅子陷肉不出方”。其后，曾恒德的《洗冤录表》中记载：“枪子伤人着肉里者，以大吸铁石吸子，其子自出”，但对铜子就没有办法，不得不采用外科手术。 明代对于闭合骨折以手法复位为主，采用12种基本复位手法，借用外力和肢体内动力进行整复，因而使闭合骨折的手法复位技术不断提高，外固定器械也相应增多。清代时期，江考卿提出了检查骨摩擦音，以鉴别骨折的方法。对于骨折、关节脱位发生部位的记载已从《普济方》的15个部位增加到《正骨心法要旨》记录的30多个部位，并均有其手法整复方法。 清代在伤科药物治疗方面，重视引经药和生肌药的应用，如赵濂主张“上部用川芎，手臂用桂枝，背脊用白芷、藁本，胸腹用白芍药，左肋用青皮……”。在脾主肌肉和气血学说的影响下，清代医家治疗创伤善用当归、白芷、生地黄、川芎等养血活血药物以生肌，充分体现了“扶正祛邪”的治则及整体治疗观念。 二、中华民国时期民国成立之初，由于局面不稳，军医领导机构尚未建立稳定的领导体制。北洋政府时期，军阀混战，财政短缺，军队卫生支出比例低，导致缺少军医，医疗设备简陋。直至1927年，海、陆、空军的军医行政组织才按各自系统发展。国民党军队，自1929—1936年经历数次整编，逐渐形成部队各级卫生组织，并颁布一系列军医法规。抗日战争爆发后，作战区域不断扩大，部队卫生单位随之增多，医疗设施与体制较前无明显变化。整个民国时期，军队医院的建设由少而多，由简至实，由单一型发展至多种类型。 近代中国战乱不断、传染病流行猖獗，北洋政府和国民党政府的军队领导部门，都曾制定颁布过一些有关卫生防疫的法规，如《陆军内务规则》《陆军传染病预防规则》等，对霍乱、伤寒、猩红热、鼠疫和黄热病等传染病的防治及管理等都做出了相应规定。中医中药在热病（包括喉、痧、痘、麻等）治疗方面有很好的疗效。而且近代医家趋于从临证实际出发，吸收经方、时方之长，融合伤寒温病学说；西医传播对中医诊疗方法的影响也是这一时期学术发展的特色。临证各科在医疗实践中充分发挥各自的优势，如在妇科、儿科，以及针灸、推拿、气功等均取得相当大的进展，刊发了大批的专科医著。总之，临床医学内容十分丰富，它是近代中医学发展的核心。但抗日战争时化学武器和细菌武器的使用，使中国成为遭受化学战和细菌战危害最久、最深的国家。军事中医学在这一时期发展缓慢。 《军事中医学》，凌昌全 朱德增 顾伟 主编，第二军医大学出版社2014年11月第1版 |
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