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(一) 肩关节的组成和运动 1、肩关节的组成 广义的肩关节由肩肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节6个关节所共同组成。 （1）肩肱关节 由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节，因肱骨头的面积远远地大于关节盂的面积，且韧带薄弱、关节囊松弛，故肩肱关节是人体中运动范围最大、最灵活的关节。关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，盂面上被覆一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。 （2）第2肩关节 喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关节。其构成有大结节、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韧带、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用。肩峰下滑液囊的机能是缓冲压力。 （3）肩锁关节(acromioclavicular joint) 由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成。有时关节内亦有软骨盘 (4）喙突锁骨间机制 也称为第2肩锁关节，支持肩锁关节。由喙锁骨韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨，产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。此韧带也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有关。 （5）肩胛胸廓关节 肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋骨。 （6）胸锁关节 由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨间所形成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。 2．肩关节的运动方向 肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动： 绕额状可做屈伸运动， 绕矢状轴可做外展、内收运动， 绕身垂直轴可做内旋外旋运动， 此外尚可做水平屈伸和环转运动。 (1)、肩胛骨的运动与肌肉 上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌 下降：斜方肌下部、胸小肌、锁骨下肌(补充)背阔肌、胸大肌 内收：菱形肌、斜方肌，肩胛 提肌 外展：前锯肌、胸小肌(补充)胸大肌 上方旋转：前锯肌、斜方肌上部下部 下方旋转：菱形肌、胸小肌(补充)肩胛提肌。 （2）、肩关节运动与肌肉 屈曲：三角肌前部、胸大肌锁骨部、(补)喙肱肌、肱二头肌短头(外旋位) 伸展：三角肌后部、背阔肌、大圆肌、(补)肱三头肌长头(内旋位) 外展：冈上肌、三角肌中部、(补)肱=头肌长头(外旋位)、脓三肌长头(内旋位 内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌、(补)三角肌后部 外旋：冈下肌、小圆肌、(补)三角肌后部 内旋：胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、(补)三角肌前部 环转运动：屈伸、内收外展及内外旋的复合运动。 （二）肩关节的功能解剖 1．骨 与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并且间接地与胸骨、肋骨、胸椎有关。 （1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓的前部，从上端的剑突到下端的胸骨柄均可摸到。 （2）锁骨(clavicle)：锁骨的内侧端膨大，与胸骨柄构成胸锁关节，从胸骨端向外到肩峰端全苌均可触到。注意锁骨的弯曲，它的内侧部是凸向前，而外侧部是凹向前。外侧端也膨大，在触诊时它像一个粗隆。 （3）肩胛骨(scapula)：宽而扁的肩峰可在肩关节的上方摸到。它与锁骨的连结为肩锁关节，被肩锁韧带覆盖，因些很难触及。大多数个体在该区可摸到两个骨性隆起，一是肩峰，另一是锁骨。在这两个隆起之间即为肩锁关节。 2、肩关节的韧带 （1）喙肩韧带(coracoacromial ligament) 喙肩韧带是肩关节上部的屏障，以广阔的基底起于喙突外缘，逐渐变窄，在肩锁关节的前部止于肩峰的内缘，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。切除此韧带后对肩关节活动影响不大。 （2）盂肱韧带(glenohumeral ligaments) 盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。分为盂肱上、中、下三个韧带。该三条韧带处于关节囊的内面,有约束肩肱关节外旋的作用。其中以肱中韧带最为重要，如该韧带缺如,则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。 （3）喙肱韧带(coracohumeral ligament) 喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨外旋时韧带纤维伸展，有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的作用。 （4）喙锁韧带(coracoclavicular ligament ) 喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥状韧带。当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20°活动范围的功能。 3．肩关节的肌肉 肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。 （1）肌腱袖(musculotendinous cuff) 肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成的腱性组织，以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。 （2）三角肌(deltoid) 三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节，其肌束分为前、中、后三部，上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用，其前部肌纤维同时可内旋及屈曲上臂。后部肌纤维可以外旋及伸展上臂，三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有20°～30°的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关节半脱位。 胸大肌的起点分为锁骨部，胸肋部和腹部，肌腹呈扇形，逐渐移行成为扁腱，止于肱骨结节间沟外侧唇。该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小。 （4）背阔肌(latissimus) 背阔肌为一三角形的肌肉，起自躯干背部，止于肱骨结节内侧的底部，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。 （5）肱二头肌长腱 该肌起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱有悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位的作用。 （6）冈上肌(supraspinatus) 冈上肌起自肩胛骨冈上窝止于肱骨大结节上部，作用是使肩外展并将肱骨头拉向关节窝，并在外展的初期起作用。 （7）冈下肌(infraspinatus) 冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨大结节，作用是使肩外旋、水平伸展(外展)。 （8）喙肱肌(coracobrachialis) 喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨小结节下部，作用是使肩屈、水平屈曲(内收)。 （9）肩胛下肌(subscapularis) 肩胛下肌起自肩胛骨下窝止于肱骨小结节，作用是使肩内旋，水平屈曲(内收)。 （10）小圆肌(teres minor) 小圆肌起自肩胛骨外侧缘上部止于肩胛骨大结节，作用是使肩外旋。 （三）肩关节的生物力学 1．肩关节的运动范围 肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体 上臂的外展与前屈活动系由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行时，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部每活动15°，其中肩肱关节活动10°，肩胸关节活动5°。正常的肩胸关节有60°活动范围，肩肱关节有120°活动范围，两者之和为180°，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。在上臂外展的前90°范围内，锁骨有40°抬高范围，即上臂每抬高10°锁骨约抬高4°。正常肩锁关节有20°活动范围，部分活动在上臂外展最初30°范围内完成，部分于上臂外展到135°以上时完成。 胸锁与肩锁两关节活动范围的总合，等于肩胸关节的活动范围。肩胸、胸锁及肩锁三个关节中，以胸锁和肩锁两关节与整个肩关节的运动关系较为密切。因此，在临床处理时须注意保留此两关节的活动功能。 2．肩关节的稳定性 肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。 （1）静态稳定结构 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。 a、关节因素 b、关节内压力 c、关节囊和韧带组织的作用 d、喙肱韧带作用 e、盂肱上韧带作用 f、盂肱中韧带作用 g、盂肱下韧带作用 总之，肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。整个关节囊韧带复合体作为一个整体: 通过协同的作用来保持肩关节的稳定性。 （2）动态稳定结构 动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面:肌肉本身的体积及张力、肌肉收缩导致关节面之间压力增高、关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧以及收缩的肌肉本身有屏障作用。 a、肩袖作用 b、肱二头肌作用 c、三角肌作用 |
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