＿村土地原合同分户确权申请书

＿＿＿村土地原合同分户确权申请书

    我叫＿＿＿＿系我村199＿年二轮承包土地合同＿＿号，原户主＿＿＿＿的户内共同承包人。现因原户主＿＿＿亡故。故我作为原户内共同承包人。特申请将原合同共有承包土地分户确权，具体方案如下：

坐落名称	地 块	等 级	原面 积 （亩	现申 请户 主	与原户主关系	申请面积（母	身 份 证 号	其他共有人签字

所有原承包合同共有人一致同意以上分户确权方案，请予以办理。

特此申请

申请人：（签字）

年  月   日