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擒过敏“原”凶 拔过敏“魔”根

2016-03-16  老爷爷pwz

擒过敏“原”凶 拔过敏“魔”根

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  郑成中, 解放军306医院儿科主任、主任医师、教授、硕导

  “我孩子究竟对啥过敏?过敏能根治吗?”这是家长最爱问、最关心的问题,也是最难回答的问题,随着医学科学的发展和进步,我们说:不仅过敏可控可治,完全有望根治!

  今天,给大家说说如何在大千世界中抓到过敏“原”凶以及如何铲除过敏这个“魔”根。

  首先,我们介绍一下什么叫过敏?过敏性疾病(Allergy)是指某种过敏原(变应原)通过吸入、食入、注入、接触等各种途径刺激具有过敏体质的机体后,出现局部或全身的强烈反应,引起各种功能障碍或组织损伤。其实质是Ⅰ型变态反应。是否发生过敏主要取决于过敏体质(遗传因素)在适宜的条件下诱导对某种或某几种物质过敏而发病,过敏原对非过敏体质的人群无害,是不致病的。

  

  一、过敏性疾病已经成为“二十一世纪流行病”

  过敏性疾病在近几十年中发病率持续显著上升,反复发作,很难治愈,非常痛苦,已经成为全球关注的公众卫生问题,俗称“二十一世纪流行病”。

  20%—40%的人一生中都曾罹患过敏性疾病,世界变态反应组织公布的30个国家过敏性疾病流行病学调查结果显示:在这些国家的12亿总人口中, 22% (2.5亿人)患有IgE介导的过敏性疾病,如过敏性鼻炎、哮喘、结膜炎、湿疹、食物过敏、药物过敏和过敏性休克等,这些疾病严重影响患者的生活质量,甚至危及生命。儿童过敏性疾病的发病率也呈迅速升高趋势,小儿哮喘的发病率约5%-8%,;美国报道儿童中过敏性鼻炎的发病率可高达40%,在我国,过敏性鼻炎的平均发病率在10—15%。

  

  二、过敏性疾病诊断和治疗乱象丛生

  变态反应学引进中国仅有几十年的历史,是一个年轻的学科,医学界和社会对过敏性疾病的重要性认识不足、诊治欠规范、研究也不够深入,随着近年来过敏性疾病发病率大幅攀升,过敏学不断升温,乱诊断、乱治疗、不科学、伪科学的的诊治方法充斥着这片净土,国内过敏性疾病诊治方面出现严重的鱼目混杂现象,误导了很多患者,致使很多患者难以得到正确的诊断和治疗。患者花了大把的钱,受尽了各种检查治疗的痛苦折磨,耗费了大量宝贵的时间,获得的是不科学、不正确的诊疗方法和结果,甚至,给机体带来更多的危害。

  尤其是过敏原检测医疗市场秩序混乱,鱼目混杂。各种不准确、不标准、不科学甚至伪科学的检测方法充斥着这块净土,让让患者真伪难辨,苦不堪言。甚至,有纸片、气功、握磁棒等伪科学检测方法。比如,国内盛行的德国产“百康生物共振检测仪”,不抽血,不扎针,声称能查出上千种过敏原,包括细菌、食物、吸入物各种物资,甚至说还能脱敏。这种检查毫无科学性可言。德国医学界从来就没有认可这种仪器,也从来没有科学报告证明这种仪器能够检测和治疗过敏疾病,德国没有任何一家正规医院或医疗机构使用它。

  

  三、常见过敏原及过敏性疾病

  能引起过敏的致敏原有成千上万种枚不胜举,包括化学的、物理的、动物的、植物的、天然的和人工合成的 ,等等。可引起过敏性哮喘/鼻炎/结膜炎/皮炎/食物过敏等多种病症,严重者引起过敏性休克。

  1.吸入性变应原:尘螨.花粉.真菌.动物皮屑.蟑螂等等.主要引起过敏性结膜炎、鼻炎和哮喘。

  2.食物性变应原:各种食物,以海鲜、牛奶、鸡蛋、水果、坚果多见.引起过敏性胃肠炎。

  3.接触性变应原:金属.染发剂.化妆品等,引起接触性(过敏性)皮炎、湿疹。

  4.药物性变应原:青霉素.头孢类药物.磺胺类药物等.可出现荨麻疹、过敏性休克等。

  5.注入性变应原:昆虫、蚊虫叮咬等.导致过敏性皮炎。

  6.物理因素:冷/热/光线/运动等.诱发各种过敏反应。

  

  四、大千世界 物质繁杂 如何擒“妖”-过敏原?

  过敏性疾病的诊断核心是如何在错中复杂的环境中查找过敏原,这也是变态反应学的特色和提供特异性免疫治疗的前提。查找确定过敏原是过敏性疾病诊治中最具挑战性的科学严谨的技术活。

  诊断过敏原,需要将病史与皮试、抽血化验结果结合起来综合判断,首先,要详细询问病史,病人就诊,要尽量给医生提供线索,就像排查“嫌疑犯”一样,回忆发作时的症状、持续时间、季节性、场合、天气,如果与食物有关,要说清进食后多久发作,是否运动,等等,根据这些线索,缩小包围圈,尽量精准化验检查。需要说明的是,过敏原检查不是万能的,一是能引起过敏的物质千万种,已经制成过敏试剂的数量有限,二是过敏的免疫机制复杂多样,对非IgE介导的过敏仅靠检测不能诊断,三是物理因素过敏(冷/热/光线/运动)还无法检测。

  下面说说常用的过敏原检测方法及如何选择?检查过敏原的方法主要有两大类:体内试验和体外试验。

  (一)体内试验包括(1)皮肤点刺试验;(2)皮内注射试验;(3)斑贴试验;(4)划痕试验;(5)结膜试验;(6)激发试验:鼻粘膜激发试验,支气管激发试验,眼结膜激发试验,食物激发试验,药物激发试验,现场激发试验。其中最常用的是前三种。

  1、皮内试验(皮内注射试验和点刺试验)。皮内注射试验就是把过敏原制成一定浓度的溶液,在患者皮内注射打一个皮丘(类似青霉素皮试),点刺试验则是在前臂或后背皮肤表面滴过敏原制剂成一个水珠,间隔1.5~2厘米滴一种过敏原,然后用特殊的针轻刺液体浸润的皮肤,不能刺出血,看十几分钟后局部皮肤反应情况,主要观察红肿皮丘大小、有无向外放散的伪足来判断有反应(阳性)或无反应(阴性)。绝大部分的吸入性过敏、食物过敏都能用这种方法检测确认。

  2、皮肤斑贴试验:把直径5毫米的小盒(里面是过敏原制剂)贴在患者后背上,48小时后去掉,然后72小时看结果,根据皮肤是否出现类似皮内试验样反应进行判断(阳性或阴性)。这种方法适用于合金物、染发剂、橡胶、化妆品等引起的接触性皮炎。需要提醒大家,皮肤不完整(皮炎/破溃)、划痕征阳性者不能做皮肤实验,会出现假阳性,皮肤试验前一周需要停抗过敏药及抑制免疫的药物(如肾上腺皮质激素),这样会出现假阴性。对于曾经出现过敏性休克、哮喘持续状态、急性喉头水肿喉梗阻的患者,不建议体内试验,直接进行体外试验检测。

  3、体内激发试验主要针对临床上高度怀疑过敏性疾病,而常规体内外试验阴性的患者,最常用在食物过敏的诊断中,是食物过敏诊断的“金标准”。将可疑的过敏原(如食物)从低浓度小剂量接触(食入/吸入)患者,观察患者是否出现过敏反应,一旦出现典型过敏表现,诊断确立。实施体内激发试验要特别慎重,可能会出现严重过敏反应,需要有专业急救人员和急救设备,严密监护下进行。

  (二)过敏原体外特异性诊断:特异性IgE的测定是体外诊断的核心,所谓特异性IgE是指机体产生的针对某一过敏原的抗体,检测方法众多,但是,瑞典的CAP 系统是国际变态反应学界公认的体外诊断最好的方 法。因其高灵敏度、高特异度、高稳定性被国内外专家誉为体外过敏原检测的“金标准”,需要抽取静脉血2~3毫升,可以检测总IgE (T-IgE)及多种特异性IgE (S-IgE),既可以定性也可以定量诊断,数小时即可出结果。

  体内、体外检测各有优缺点,体内试验花钱少,检测种类少,有一定痛苦和诱发过敏的危险,对于特定人群不适合,比如儿童/严重过敏者。体外试验检测种类多,不受是否用药等情况限制,也没有诱发过敏的风险,缺点费用高。完整的过敏诊断应该是病史、体内、体外试验三者结合,综合判断方可下诊断。

  五、过敏性疾病特异性治疗

  非特异性治疗主要是迅速缓解症状和预防复发,大家熟悉的药物治疗有:抗组胺药(开瑞坦、仙特明、扑尔敏等)、糖皮质激素(辅舒良、雷诺考特、内舒拿)、白三烯拮抗剂(孟鲁司特)、肥大细胞膜稳定剂(色甘酸钠)等。 例如,可以用于过敏性结膜炎的药物:色甘酸钠、研立爽、酮替芬滴眼液;含激素滴眼液(氟美瞳、百利特、0.5%可的松滴眼液)。其实,过敏的治疗是一个系统工程,四体一位(避免接触过敏原即避忌替移、对症药物控制症状、标准化的脱敏治疗、患者教育)是总体原则。

  脱敏治疗(特异性免疫治疗,Allergen-specific Immunotherapy,AIT)是世界卫生组织(WHO)推荐的唯一有望根治过敏的治疗方法,请家长和患者千万不要相信其他不靠谱的能根治的忽悠!特异性免疫治疗就是针对病人主要的过敏原,制备选择脱敏试剂,从最低浓度、最小剂量开始治疗患者(如:皮下注射法、经口的舌下含服法)逐步增加浓度和剂量,使机体逐步达到免疫耐受(临床症状消失、不发病)状态,比如,针对尘螨的脱敏治疗,一种是国产针剂,从一周打3针开始,慢慢加量,加到最大量以后,接着变成一周打2针、一周打1针、一月打一针;一种是进口针剂,开始时1-2周打一针,半年后4周打1针,还有一种是舌下含服试剂(畅迪),每天滴1次。脱敏治疗至少需要4-6个月以后才起效,因此,开始治疗的几个月仍要配合其他药物治疗。无论用哪种方法,坚持治疗都是最重要的。因为,这种疗法有一定的痛苦(注射时有点痛)和时间有点长(3~5年),只要病人能坚持,相当一部分病人可以达到长期无症状的预期效果。

  延伸阅读:

  六、下面介绍我们成功进行脱敏治疗的案例

  男孩,9岁,首次就诊2010-3-25,主诉:反复咳喘6年余。2004年开始反复咳喘,伴流涕、喷嚏、鼻痒。2005年首都儿科研究所诊断“支气管哮喘;过敏性鼻炎”,间断吸入“辅舒酮、万托林”,喘息3-4次/年。2007年起有咳喘明显季节性,春秋及麦收季节明显,伴耳痒、鼻痒、眼痒。2009年起规律性吸入“舒利迭”+鼻喷“辅舒良”,效果不佳。3天前游泳后再次咳喘、胸闷、气促,就诊我院。 婴儿期湿疹重, 持续约3个多月, 8岁进食蔬菜“茼蒿” 出现“急性荨麻疹”,家中有饲养一只猫两年余。查体: R:30次/分,HR:100次/分,呼吸促,两肺可闻及呼气相哮鸣音。肺功能检查: FEV1:69%,PEF:70%, FEV1/FVC:73%。 吸入支气管扩张剂15min后: FEV1:85%,PEF:89%, FEV1/FVC:88%。FEV1改变16%。 提示:阻塞性通气功能障碍;支气管舒张试验阳性。

  过敏原检测结果:

  1、过敏原皮肤试验:粉尘螨(++), 猫毛(+), 多价真菌(+++), 黑曲霉(+++), 春季花粉I (++), 大籽蒿(++)。

  2、血清特异性IgE检测 (瑞典法玛西亚UniCAP100 ): 粉尘螨 2级,户尘螨2级,烟曲霉3级,链格孢 4级,梧 桐2级, 北 艾2级。

  明确诊断:1.支气管哮喘急性发作(中度持续 未控制); 2.过敏性鼻炎;3.花粉症。

  治疗方案:

  特异性免疫治疗处方:1:10粉尘螨、户尘螨、多价真菌、交链孢; 1:10 法桐、白蜡、大籽蒿 ;皮下注射。

  第一阶段采用GINA方案控制症状,部分控制后加入脱敏治疗。(第1周)布地奈德+万托林+爱全乐雾化吸入,顺尔宁 +开瑞坦 +辅舒良 鼻喷 ;(第2周-第6月)舒利迭50/250μg:1吸/次,2次/日 ,口服顺尔宁, 第6个月停顺尔宁 ,开始 脱敏治疗;(第6月-12月)舒利迭50/1250μg:1吸/次,1次/日 ,继续 脱敏治疗;(13个月—18月)舒利迭50/250μg:1吸/2天,吸入 ,继续 脱敏治疗;(第19个月—24月)舒利迭50/100μg:1吸/天,第24月停舒利迭,继续脱敏治疗;(第25个月 以后)脱敏治疗维持阶段。至今哮喘、鼻炎5年余未发作。

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