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桡骨颈骨折是儿童桡骨近端骨折中较常见的一种类型，在儿童骨折中所占比例超过1%，约占儿童肘部骨折的5%～8.5%[1]。相比于软骨性的桡骨头，桡骨颈更易在外伤时发生骨折。由于儿童桡骨颈骨折解剖结构的特殊性、分型的复杂性以及儿童处于生长发育期等特点，导致对儿童桡骨颈骨折的处理存在一定的争议[2]，也使其与成人桡骨近端骨折的处理上存在差异[3]。为避免临床不规范诊疗引发的后遗症影响儿童肘部的正常发育，并进一步指导临床对于儿童桡骨颈骨折的规范治疗，现将对儿童桡骨颈骨折的分型，诊断治疗方法以及最新研究进展综述如下。 1 解剖关系桡骨位于前臂外侧，分一体两端，上端稍膨大处为桡骨头，头的上面有凹陷的桡骨头凹，桡骨头周缘有环状关节面，与尺骨的桡切迹相关节。桡骨头下方光滑缩细为桡骨颈，颈的内下方有一较大的粗糙隆起为桡骨粗隆，是肱二头肌的抵止处。当桡骨颈骨折累及桡骨粗隆，作为肱二头肌的抵止处可能导致肱二头肌断裂。桡骨头下方有一条环状韧带，紧绕桡骨颈防止桡骨头脱位[4]。桡骨头是由玻璃样软骨包绕覆盖，光滑的桡骨头可在环状韧带和内侧的尺骨桡骨切迹中自由旋转。在横断面上，桡骨头的旋转中心与桡骨干的旋转中心重叠。如果桡骨头的旋转中心偏离桡骨干的旋转中心，产生凸轮样畸形会限制其旋转活动功能。桡骨与尺骨和肱骨之间存在单滑膜腔关节，肱桡关节和近端桡尺关节支配前臂和手的旋前和旋后运动，桡骨可以环绕尺骨做140°～160°的回旋运动，桡骨颈骨折时容易导致前臂旋前受限。桡神经至肱肌与肱桡肌之间后分为浅深2支，深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。当桡骨颈发生骨折时容易损伤此神经，主要表现为伸腕能力弱和不能伸指，引起垂腕、垂拇、垂指，以及虎口区感觉减退等症状。由于桡骨头的血供在骨骺愈合前完全依靠附着于桡骨颈周围的滑膜内的血管供给，因此桡骨颈骨折容易引发桡骨头缺血坏死[5]。4岁时小儿桡骨头和桡骨颈已近成人外形，7岁时已形成典型的骨化核，16～18岁骨化中心与桡骨主体融合。在桡骨上端骨骺骨化中心尚未出现前，骨折常常易漏诊。 2 骨折机制骨骺和干骺端在儿童期还没完全闭合，承受外力的能力较弱，因此相对于桡骨头骨折，桡骨颈骨折更好发于儿童，最常见于8～11岁的儿童[6]。常见的损伤原因为肘部处于伸直和前臂旋前位时跌倒，手掌撑地，外力沿纵轴向上传导，引起肘部过度外翻，使得桡骨头外侧与肱骨小头发生撞击，产生桡骨头或桡骨颈骨折[7]，骨折块常向外下或后外下旋转移位。由于提携角的存在导致肘关节外翻，这种外翻、伸直暴力，可同时造成其他损伤，包括内侧副韧带损伤，肱骨内上髁骨折，尺骨鹰嘴骨折，肘关节脱位，桡神经深支损伤，肱骨内外髁骨折等。复合伤在儿童桡骨颈骨折中较为常见，合并损伤越多，骨折的移位和不稳定性越大，预后越差。另外，桡骨颈骨折也可由肘关节后脱位造成，在肘关节后脱位或自行复位时，桡骨头和肱骨小头下缘撞击，累及桡骨近端骨骺，可致桡骨颈骨折。虽然儿童干骺端尚未闭合，可塑性强，桡骨头颈处具有丰富的血运，较小的成角和移位可随年龄增长自行矫正，但不及时治疗以及严重血管神经并发损伤仍然可能引起创伤性关节炎等严重后果，影响儿童发育。 3 疾病诊断与骨折分型目前对于儿童桡骨颈骨折，主要依靠病史、症状与体征以及影像学资料确诊。肘关节X线检查下可见桡骨头成角移位、侧翻移位或多块骨折碎片，腕部X线片检查可用于排除桡骨远端并发伤。肱骨内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨上段骨折、肘关节脱位、肱骨内外髁骨折等并发伤容易通过X线片鉴别，对儿童常见的部分无明显移位的青枝骨折或嵌插骨折，以及儿童的桡骨头骨化中心尚未形成的桡骨颈骨折，X线片也容易漏诊。若骨折严重，X线片显示模糊，临床症状高度怀疑桡骨颈骨折时，可行CT检查。通过CT三维重建可以直观地显示桡骨颈骨折情况，指导后续的手术治疗和判断预后。儿童桡骨头骨化中心一般5岁左右出现，通过MRI辅助检查可明确桡骨头发育情况、桡骨头坏死评估、骨骺及附近韧带等软组织损伤情况，在桡骨颈骨折诊断与随访方面具有无可比拟的优越性，但是其检查费用高，检查时间长，儿童检查需药物镇静，无法满足急诊治疗的需要。Yuh-ShanLee[8]提出，高频超声检查无创、迅速，可以同时与健侧肢体的韧带进行对比观察，短时间内可重复检查，在诊断肘部韧带损伤方面相比于MRI的检查更具有优势。在骨关节韧带急性损伤时，高频超声比MRI优势明显[9]，但超声主观性大，需由骨肌超声经验丰富的专科医师操作。NowickiPD[10]指出，由于儿童关节尚未完全骨化，很难评估潜在的关节病理损伤，而关节造影则可以在手术矫正过程中使术者清晰地了解关节的解剖结构，对于指导儿童关节矫形的诊断和治疗具有重要的作用。但是相比于MRI和超声检查，该检查属有创操作，容易造成关节继发感染。另外，桡骨颈骨折所具有的疼痛、肿胀和功能障碍的临床症状并不具有特异性，桡骨干骨折、桡骨头骨折、肘关节脱位也可能存在类似的临床表现，需要依靠影像学检查鉴别。 由于目前对儿童桡骨颈骨折移位的分类、治疗方案选择及预后评估尚无专业的临床指南及统一标准供参考，医师对该病的诊治水平参差不齐，以至于临床治疗效果不尽如人意。骨折分型在指导临床治疗上具有重要作用，不仅能够描述骨折损伤的解剖特点和损伤机制，指导临床选择相应的治疗方法，而且有助于判断预后，方便国际交流[11]。对于儿童桡骨颈骨折的分型，主要经历了以下的发展历程。 1950年，为了结合桡骨近端骨折的损伤机制形象直观地描述该骨折的性质特点，Jeffery[12]通过对80例18岁以下儿童桡骨近端骨折特点分析，把儿童桡骨颈骨折分为外翻型与合并肘关节脱位型。 1959年，Mason[13]研究了100例桡骨头骨折，依据X线检查将桡骨头骨折分为三型，即最初的Mason分型。该分型并不包括桡骨颈骨折，也没有考虑伴发损伤，对骨折的移位也没有明确的定义。1962年，Johnston[14]对该分型进行完善，增加了与肘关节脱位相关的IV型分型。1985年，Morrey[15]对Mason分型进一步改良，增加桡骨颈骨折，并提出骨折移位的定量标准，完善后的Mason分型具体内容为:I型，骨头或颈骨折，无移位或移位<2mm;ⅱ型，骨头或颈部骨折，移位>2mm，或桡骨桡成角骨折30°以上;Ⅲ型，骨头颈部粉碎性骨折;Ⅳ型，粉碎性骨折伴肘关节脱位及前臂骨间膜损伤。该分型通过肘关节正侧位X线以及三维CT重建能够较为清楚地辨认[16]，通过完善骨折损伤机制和解剖特点的分型来指导治疗和预后。 1962年，Judet[17]和同事根据X线片测量桡骨头骨骺或桡骨颈成角移位的严重程度制定Judet分型:I型，骨折成角0°或水平移位;Ⅱ型，骨折端成角<><横径的1 ;ⅲ型，骨折端成角30°～60°，移位="">横径的1/2;Ⅳ型，成角60°～90°，完全移位。该分型有助于判断骨折的严重程度和预后，在临床上也较为常用。 在儿童桡骨颈骨折骨骺损伤方面，1963年，Salt-er和Harris[18]又根据受伤机制及预后把骺板损伤分为六型，该分型对判断骨折的严重程度，指导治疗与判断预后比较实用，所以被临床普遍采用。后人在Jeffery分型的基础上，结合Salter-Harris分型并加以综合和补充，确定为Chambers分型，进一步阐述了骨折损伤的机制和解剖特点，完善相关的分型。Chambers分型根据骨折平面所在位置把外翻型骨折分为3个亚型:A型桡骨近段骺板Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型损伤;B型，桡骨近段骺板Salter-HarrisⅣ型损伤;C型桡骨近段干骺端骨折。骨折合并肘关节脱位者又分为D型复合性损伤和E型脱位型损伤。 为进一步指导桡骨颈骨折的治疗和估计预后，1965年，O'Brien[19]根据桡骨头骺向外下倾斜角度大小分为三级:倾斜<30°为轻度移位，30°～60°为中度移位，倾斜>60°为重度移位。目前临床上主要通过桡骨头颈骨折的移位倾斜角度来确定O'Brien分型，进而指导临床采用保守复位抑或手术切开复位。1992年，Steele和Gtrham[20]将骨折的成角和移位相结合，把儿童桡骨颈骨折的严重程度分为四级:1级成角0°～30°，移位≥10%;2级成角30°～60°，移位>10%而≤50%;3级成角61°～90°，移位>50%而≤90%;4级成角>90°，移位>90%。该骨折分型通过移位和成角的程度来判断骨折的严重程度，对于判断预后，指导治疗和后期的功能锻炼具有重要作用。 桡骨颈骨折存在的众多分型，出于不同的研究目的，不同学者也会选择不同的分型方法。目前在临床上较为普遍应用的是Judet分型，Salter-Harris分型和O'Brien分型。这些骨折分型均在前人的基础上经过进一步的完善和改进，能够较为形象地描述儿童桡骨头颈骨折的损伤机制和解剖特点，对于判断骨折损伤的严重程度以及估计预后具有重要作用。 根据不同骨折分型的具体情况，能够指导临床医师选择相应的处理方法，衡量临床治疗是否规范。对于O'BrienⅠ、Ⅱ型[21]，JudetⅠ型和Ⅱ型等倾斜<30°的骨折分型，可以采用手法复位内固定治疗;对于judetⅲ型[22]，salterⅱ型以及o'brienⅱ、ⅲ型骨折[23]，弹性髓内钉复位(métaizeau法)能够达到较好的治疗效果;对于o'brienⅲ型成角>60°且没有合并严重并发症的桡骨颈骨折[24]，可以采用经皮撬拨复位固定治疗;针对严重的成角和移位，并且合并严重并发症的桡骨颈骨折，需要采用切开复位进行治疗[25]。针对不同的分型给予患儿相应的诊断和治疗，无疑会给儿童桡骨颈骨折的临床诊疗工作带来一定的指导作用。 4 治疗策略及研究进展临床上对于儿童桡骨颈骨折治疗方法的选择主要根据骨折分型来确定。然而，骨折分型的复杂性导致了对于桡骨颈骨折的治疗难以形成系统一致的治疗方案。目前对于儿童桡骨颈骨折的治疗方法主要有手法复位，经皮撬拨复位，切开复位和弹性髓内钉复位等。 4.1手法复位对于原始成角在30°～45°之间，年龄10岁以下，桡骨头20°以内倾斜的儿童桡骨颈骨折，可以采用保守治疗，随年龄增长可自动矫正。对于O'BrienⅠ型和Ⅱ型，JudetⅠ型和Ⅱ型等倾斜<><> 4.2经皮克氏针撬拨复位内固定(percutaneous Kirschner's wire leverage，PKWL)经皮克氏针撬拨复位内固定主要适用于MasonⅡ型移位成角轻的骨折和桡骨头塌陷者[26]，主要在C型臂X线机透视下采用2mm克氏针对应桡骨头移位方向经皮插入达桡骨颈骨折处进行撬拨，用以解除骨折间嵌插，矫正倾斜成角，必要时另一枚克氏针尾经皮插入达桡骨头边缘进行推顶，用以矫正桡骨头侧移，复位满意后将克氏针从近端向远端斜行穿入骨折远侧髓腔和对侧皮质完成固定[27]。术后以屈肘功能位石膏托外固定3周后拆石膏拔针，开始功能锻炼。 王隼等[21]选取45例儿童桡骨颈O'BrienⅢ型骨折采用经皮克氏针撬拨复位内固定治疗的方法，所有病例肘关节功能恢复良好。鲍琨等[28]对严重倾斜移位的儿童桡骨颈骨折采用经皮克氏针撬拨复位内固定或弹性髓内钉复位固定技术配合整复和固定，改善经皮克氏针撬拨复位内固定的复位能力。Dawson[29]采用关节镜下经皮克氏针复位内固定，不仅需要更严格地控制成角骨折的复位，而且能够更好地评估骨折损伤，也减少了手术过程中C型臂X线机的应用，更符合微创的要求。经皮克氏针撬拨复位内固定操作简易，损伤小，容易被患儿家属所接受。但适用证较窄，只能用于成角移位轻的简单骨折。对于部分撬拨复位困难者不能强行撬拨，应改手术治疗。 4.3切开复位固定对于明显成角移位的桡骨颈骨折，在手法复位以及其他保守治疗方法失败的情况下，才考虑行切开复位固定的方法[3]。经临床观察有利于骨折修复及功能康复，有效防止桡骨头骨骺早闭及骨桥形成，防止因严重成角移位引起旋转功能障碍以及创伤性关节炎，避免骨化性肌炎发生。 切开复位固定主要包括切开复位内固定和切开复位外固定。在切开复位固定的治疗中，用克氏针固定是临床上较为常用的内固定材料。此外其他的固定材料主要有单纯螺钉固定，微型钢板固定，钢丝捆绑内固定，可吸收内固定材料等。对于关节面斜面塌陷、骨折成角超过30°以上者，可将关节面撬拨至解剖位后，从外侧导入Herbert螺钉使稳固。单纯螺钉固定属于切开复位外固定，相比克氏针固定损伤较小，可以较早进行功能锻炼，但仅仅适用于较为简单的桡骨颈骨折。对于成人桡骨颈骨折还可以应用微型钢板固定，这种切开复位外固定的方法在儿童中极为少用。 钢板可引发炎症反应导致关节囊增厚，发生骨化性肌炎，对于骨膜的损伤较大，甚至会导致桡骨头缺血性坏死。对于较轻的MansonⅢ型骨折，德国Koslowsky等[30]通过对比研究认为细钢丝捆绑内固定治疗效果最佳。钢丝具有直径细和灵活可屈的特点，可以穿过骨内人工隧道环扎或固定，能有效地保持骨折的复位。但此方法固定作用较小，适应范围也较窄。另外，目前国内外对于切开复位内固定的材料选择应用较新的是结合可吸收螺钉、可吸收缝线，转化骨折的分离为骨折处的压缩作用，用于治疗轻型粉碎性骨折，但该手术方法难度大，对于术者的操作技巧要求较高。 4.4弹性髓内钉复位内固定(Métaizeau法)对于移位>30°的儿童桡骨颈骨折，多采用切开复位内固定术，但可能发生桡骨头坏死和桡骨近端骨骺早闭等并发症。1980年Métaizeau医生报道了儿童桡骨颈骨折经皮髓内针复位内固定技术，这种技术可以通过关节外、髓内复位固定骨折，同时可以早期进行功能锻炼，使手术效果明显提高[31]。 对于O'Brien中、重度移位骨折，传统的整复方法难以达到良好复位，而手术治疗并发症多，内固定操作困难。因此对于O'BrienⅡ型桡骨近端干骺端骨折患者，一些学者采用弹性髓内钉复位内固定。针对Judet骨折分型，Métaizeau法对于JudetⅢ型骨折治疗效果最佳。EnderUgutmen等[32]对16例桡骨颈骨折在闭合手法复位后采用Métaizeau法治疗，降低了并发症的发生率，81.25%的患者取得良好的治疗效果。 Métaizeau法[33]仅于干骺端作一小切口，符合微创要求，术后伤口瘢痕小，预后快。弹性髓内钉能控制骨折的轴移、平移和旋转运动，使骨折处于稳定状态，缩短外固定时间，减少关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。此外，弹性髓内钉属于可屈性髓内钉，不会破坏骨内膜血供，也不切开骨膜和骨折处血肿，有利于骨折的自然愈合。 对于骨折移位角度过大(>80°)，单纯依靠Métaizeau法无法达到满意复位，需辅助克氏针撬拨复位或切开复位，才能达到良好的治疗效果。罗永忠等[34]对于17例JudetⅢ/Ⅳ型儿童桡骨颈骨折患者采用弹性髓内钉联合经皮撬拨治疗，肘关节功能优良率达95.2%。Endele等[35]回顾性分析了63例弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折的疗效，得出所有JudetⅡ型、Ⅲ型及绝大多数JudetⅣ型桡骨颈骨折均可采用该方法治疗，总体治疗优良率为90%。王隽等[36]则采用经皮复位和髓内克氏针固定的方法治疗23例伴有移位的儿童桡骨颈骨折，仅有3例伴有7.5°的残留成角畸形(研究表明在10岁以下的儿童存在20°～30°的成角，10岁以上的儿童存在10°～15°的成角都可以自我修复)。利用经皮复位和髓内克氏针固定的方法有效地弥补Métaizeau法在治疗骨折移位角度过大的不足。 目前，国内外文献中关于单纯制动固定、闭合复位、经皮复位和开放手术复位应用于何种类型的儿童桡骨颈骨折仍然存在很大争议。MayaE.Pring等[37]通过病例总结了各种治疗方法的适应证，并且认为儿童具有较大的修复潜能，30°的成角和2mm的移位在儿童桡骨颈骨折是可以接受的，复位后能够充分地旋前旋后显示复位充分。为减少肘部创伤、僵硬和桡骨头缺血性坏死的风险，如果闭合和经皮复位不能达到较好的治疗效果，才考虑开放手术复位。 Zimmerman等[38]回顾了2001～2011年151例儿童桡骨颈骨折的治疗，总结出侵入性较小的复位方法比手术开放切开复位具有更好的疗效。67%的患者采用开放手术复位后并没有取得相比经皮和闭合复位较好的疗效。只有在成角≥36°，骨折移位≥65°才首先考虑手术开放复位，其他情况下尽可能优先选择非开放手术切开复位。Salguero等[39]通过研究21例儿童桡骨颈骨折的病例也得出类似的观点。另外，儿童年龄、骨折移位的严重程度以及复位方法的选择都会对治疗效果产生一定的影响[40]。 在选择相应的评定标准对治疗效果进行评估时，根据不同的分型选择不同的评价标准。除了以患者的主观结果来评价治疗效果外，临床上按照前臂旋前、旋后、屈曲和伸直角度以及提携角制定的Steele和Gtrham评价标准[20]，主要适用于医师根据骨折的成角和移位所建立的骨折分型。Métaizeau等则根据骨折整复效果和后期功能康复效果，制定了针对弹性髓内钉复位内固定方法的评价标准[31]。另外，由于儿童骨和关节的可塑性强，年龄越小，其自身的矫正能力越强。早期功能锻炼不仅有利于磨造塑形，而且能够部分纠正复位的不足，有利于骨关节功能的恢复。 综上所述，对于不同分型的桡骨颈骨折，临床上采用的治疗方法各不一样。不同的治疗方案具有各自的优缺点，但总体而言，在选择治疗方案和诊疗过程中应该避免医源性的神经血管损伤。治疗方案各异与预后评估标准的不同对骨折诊疗和学术交流带来不便。因此，儿童桡骨颈骨折的分型、治疗及预后评估标准的统一，无疑能对该疾病的临床诊疗提供规范指导，并对减少后遗症具有重要的意义。 参考文献[1] Matthew CE，Graham HK. 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