|
我国心脑血管疾病发病率呈上升趋势，防治形势严峻。很少人关注到真正的原因，因而也缺乏具体措施。今天我很荣幸和大家介绍一下我对于冠心病之'血压异常'和'代谢异常'的早期识别的一些经验和看法。欢迎大家一起交流、批评指正。 上医治未病—冠心病之 '血压异常'和'代谢异常'的早期识别  侯允天 中国人民解放军总医院 心血管内科 副主任医师 心脑血管病致残率，病死率跃居健康杀手第一，其它发达国家心血管发病率呈下降趋势，而我国呈上升趋势。动脉硬化的“未病”阶段是什么？能早期识别和干预吗？如何早期识别血压和代谢异常？中国人民解放军总医院心血管内科侯允天主任为您详解《上医治未病——冠心病之“血压异常”和“代谢异常”的早期识别》。 录音整理：欧文 上医治“未病”，我们今天不是讲中医理念，而是借用中医的理念讲西医的病。“未病”是指有病，但是在早期，一般的大夫未发现。 谈到上医理论，而我们现在却处于下医的时代，我们现在的心血管医生，大的医院包括301医院的心血管医生都是等着患者上门就诊，我们身边很多人得了很重的心血管病，似乎心脑血管病是“不期而遇”，好像动脉硬化现象似乎是宿命？！ 我国心脑血管病致残率，病死率跃居健康杀手第一。 从世界范围看趋势，欧美发达国家心血管发病率呈下降趋势。而根据我国最新资料，我国心脑血管疾病发病率呈上升趋势。 我国更多的是关注心脑血管疾病的治疗，而真正关心心脑血管疾病防治方面的人很少，因而也缺乏具体措施，防治形势严峻。 我们今天用上医思维考虑什么问题呢？就是动脉硬化有未病阶段吗？能早期识别吗？如果动脉硬化的未病阶段即早期病变，能被医生所认识、所提出治疗意见防治的话，就不会出现更严重的心脑血管疾病，我今天重点谈动脉硬化性疾病是可以预防的！ 现在我们回到正题，冠心病是冠状动脉硬化，动脉硬化有以下7大危险因素，这是我从最新第8版《内科学》上转抄下来的。这么多动脉硬化的危险因素是不是都起作用呢？是不是都起重要作用呢？我们现在很多医生就把这7大因素给病人讲，你要都讲了，这些危险因素是不是都能控制住呢？我们下面用简洁的方法去逐步分析一下是不是这个情况。 首先说动脉硬化的发生机制，动脉硬化最经典的机制是动脉内膜的损伤。之后才形成脂质浸润学说，之后才有血栓形成学说。大家可以看出，动脉内膜的损伤是动脉硬化初始的，也是最重要的发生机制，其中血压和血糖是这个机制发生中最重要的。 现在，我们对（动脉硬化）7大因素中“年龄和性别”因素进行分析。男女有别、不同年龄阶段动脉硬化发生的程度不一样，年龄因素，不可控，性别因素不可调，如果把这个因素当做（动脉硬化重要的因素），到了年龄就发生动脉硬化了，那么动脉就没法（防）治了，因为到了年龄都得这病，因此我的观点是年龄因素不应该是我们跟患者讲动脉硬化的最危险因素之一。
同样讲吸烟，吸烟和动脉硬化有关系吗？在临床中，我认为吸烟和动脉硬化有待于继续研究。我们举个例子：现实中我们查房，病人心梗，我问他血压高不高，血糖高不高，吸不吸烟呀，病人说吸烟，可是我跟（身边）医生说，你看病人吸烟，病人马上说大夫我戒了10年烟了，难道吸烟和动脉硬化有关系吗？可以说很牵强，所以，吸烟也不应该是我们认为的动脉硬化中的一个最重要的因素。
在我们301医院，我估计降血脂药是在动脉硬化门诊中卖的最好的药。可是血脂是最重要的问题吗?刚才我分析了，动脉硬化起始因素中血压和血糖是很重要的，它是对内皮损伤有作用的，内皮损伤之后血脂才能进到内皮里面，所以血脂是重要的因素，可是它不应该是首要因素。那么单纯降血脂效果好不好呢?现在不好说。而现在老百姓常说的“血脂高”是指高甘油三酯，血脂异常应该是某种“综合征”的一份子。当然，病人得了心梗了，放了支架了，那么在二级预防中血脂应该是很重要的因素。
谈到血压，高血压防治指南和实际操作乱相丛生！
心脏在压力下会在主动脉弓，右心房，左心室表现出形态学改变。
这是正常的胸片
这张胸片是典型的主动脉弓突出。按我的经验这个患者血压高了至少5-10年以上。
这是个小女孩的胸片，可是她的主动脉结很突出，这是一个很明确的高血压表现。
这个图主动脉弓倒没明显突出，可是右心房的影和左心室的影是突出来的，这也是一种高血压的表现。
这张图更典型，主动脉弓、右心房影，左心室影都突出，高血压很多年的病史，血压高可以通过胸片识别出来。
除了血压高外，（动脉硬化）第二个作用因素是代谢异常。我们指糖代谢异常。心血管医生从经历冠状动脉支架术患者中看血糖：多支病变，病变程度重的都存在糖耐量异常，这是个很有意思的现象，而且是很值得大家关注的现象。我认为空腹血糖5.6，糖化蛋白>5.6%就是一个动脉硬化的“坎儿”。我认为心内科和内分泌科应该联合起来，对糖尿病或糖耐量异常也应重新定义。
这六点是我根据多年临床经验总结出来的，如果发现有这些问题，就高度提示动脉硬化很重了。
下面介绍几个案例，这些案例是301医院心内科第二监护室的病人，这些所有的案例中，患者血压和血糖 几乎都不被临床医生重视！胸片和心脏超声“报告”似乎与严重冠脉病变“不相关”。
这是个明显的钙化，主动脉影也非常突出，是高血压、糖尿病的典型表现。
301胸片报告是：心脏形态、大小在正常范围内。所以我们心血管大夫要自己看胸片，而不是看报告。
超声报告：左室舒张功能轻度减低。
但从手术报告看从左主干到双肾动脉都有病变，而且病变程度很重，放了多枚支架。
糖化血红蛋白6.0%，我刚才的观点是5.6%是标准。
造影示：三支病变（前降支、回旋支、右冠）
超声报告示：左室舒张功能轻度减低。感觉没什么问题，其实病变很重。
胸片报的未见明显异常，但在胸片中主动脉段是突的，明显有一个弧度。而这个病人也没有高血压，这也是值得思考的问题。
胸片：明显主动脉、右心房、左心室都增大。真的没有高血压吗？
但胸片依然报未见明显异常
超生提示室间隔增厚。我和大家说一个小的技巧：如果发现室间隔肥厚，病人的血压高至少5-10年。
这个病人造影显示，除了左主干比较轻以外，其他血管都狭窄70%以上。
冠脉造影发现病人右冠管壁增厚，近段可见钙化及非钙化斑块形成。刚才我讲了，钙化这一个词就是糖尿病的早期表现。
病人手术中也发现多支病变。
我的理想是：我们的基层医生，通过一张胸片，一个普通的心电图，再加上血液生化检查，就能够初步判断动脉硬化或者冠心病的发展趋势。谢谢大家！ 侯允天，中国人民解放军总医院心血管内科副主任医师，博士学位，擅长冠心病无创性检查、高血压、房颤及晕厥的诊治，对心脏的（早期）诊断与治疗有独到的见解。根据中国传统医学“上医治未病”理论，提出高血压，糖尿病，以及冠心病的“未病阶段”的新理念，以及早期识别“未病”的方法学。 |
|
|
