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【作者简介】于俊生，医学博士，主任中医师，山东中医药大学、青岛大学教授，博士研究生导师，硕士研究生期间师从李克绍先生，齐鲁伤寒学术流派代表性传承人。中华中医药学会内科分会理事，中华中医药学会肾病分会副主任委员，山东中医肾病专业委员会副主任委员，青岛市中医药学会副会长。荣获“青岛市专业技术拔尖人才”、“山东省名中医药专家”、“国家优秀中医临床人才”、“第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师”等称号。在肾病中西医诊治方面积累了丰富的临床经验，在省级以上各类学术刊物上共发表学术论文100余篇。先后出版了《学说探讨与临证经验》、《痰瘀相关学说与疑难病治疗》、《毒邪学说与临床》、《青岛市名老中医学术经验》、《肾脏病经方论治》等13部论著。 接上期 三、温经汤 ★主审：曲夷 ★ 编辑：孙立佳 温经汤虽然不太符合大方用药所需要的药味数，但是它有个非常复杂的病机，针对一个妇人杂病所形成的，一个复杂的病机所选用的复方，来治所形成的妇科病。 下面把温经汤简单地再梳理一下。大家知道温经汤是治疗妇科病的好方子。 这是在《金匮要略》里温经汤的原文“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。” 原文中的下利，多数注家认为当是下血。 “妇人年五十所”，到了更年期这个阶段，“暮即发热”，出现发热、盗汗。“少腹里急，腹满，手掌烦热，五心烦热，唇干口燥”，这些症状都出现了，这属于妇科病、带下病。 本条是张仲景所示的一个典型病例，“妇人年五十所”为围绝经期，围绝经期可引起诸多脏腑功能失调，以此演变为诸多复杂病证，温经汤是治疗该期的代表方。我们这样去理解。 （一）组方特点 温经汤的组成为吴茱萸、麦冬、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏。 方后注说“亦主妇人少腹寒，久不受胎”这是一层意思。还有一个意思，“兼取崩中去血，或月水来过多，及至经期不来”。是说这个方子不光治疗“年五十所”，不光这个年龄段用，还用在很多方面，不光是妇人少腹寒不受胎，不孕症，还有崩漏的，闭经的。月经不来用，崩漏用，不孕也用是不是？ 张仲景告诉我们了，为什么呢？我们还来看这个方子，“年五十所”为围绝经期，“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”下血不止，为冲任虚寒，不能固摄所致。寒凝少腹，加之曾经半产，瘀血停留，则见少腹里急，腹满。瘀血不去，新血不生，津液失去上润，故见唇干口燥。出血日久，血虚内热，而见手掌烦热，午后发热。出现了很多病症，温经汤是代表方，这是没问题的。 正因为这样，所以我们一些老专家，北京中医药大学的岳美中他点出来说：“温经汤治疗妇女围绝经期综合征见月经淋漓不断，少腹疼痛，腰痛臂疼，二便不利，手足心热，唇口干燥，精神抑郁，舌紫苔黄，脉弦而乍疏乍数等症，辨证属寒凝胞宫，瘀积下焦，营血不布，而生虚热者，常服良效，将温经汤改为丸剂内服亦验。 还有马晓梅等用温经汤治疗更年期综合征30例，不但改善临床症状显著，而且能提高更年期患者雌二醇（E2）水平，使促卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平下降。 温经汤并非仅用于妇女围绝经期病症，为什么这样说呢？你看这个方子里：吴茱萸，当归，川芎，桂枝这些都好理解，用丹皮干什么？用麦冬干什么？用半夏干什么？这就出现了疑问。 日本人丹波元简在《金匮玉函要略述义》“此方半夏，其旨难晰”，在《金匮要略研究》提到：“方中用半夏，颇为费解”。此方用半夏很不好分析，不知道为什么用半夏？ 为什么用牡丹皮和麦冬？不少注家从温经汤主治冲任虚寒，兼瘀血内停病证来分析，认为方中吴茱萸、桂枝、生姜、半夏等均是温热药，因温热药易伤阴津，所以酌情配伍牡丹皮、麦冬，兼防温热药伤津。这是从温热药需要反佐养阴清热药考虑。 我们《方剂学》这么讲。我们这些老前辈，北京中医药大学的方剂大家王绵之，他说：“温经汤主治中虚寒、实热全有，方中的麦冬滋阴润燥清热，丹皮清血中火，又能行血。”。 夏桂成老先生，江苏中医院的妇科大家。他怎么描述的？他说：“临床实践体会，本方的组成在治疗更年期疾病中寓有深意，发现这类病人大多数表现上热下寒，即上则胸闷烦躁、烘热汗出、唇干口燥，下则小腹作冷、大便溏泄，所以在温经汤中虽以温阳祛寒为主，但仍加入丹皮、麦冬以清上热。 这些来解释，对不对啊？很对！从方剂学来说很对！但是我们还要把它剖开来看，温经汤证是寒热错杂、虚实并存之证，论治当然也离不开复合之方。还得看方子里的组成。 黄煌教授谈到这里就说：“温经汤包含了当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草与大枣；胶艾汤去地黄、艾叶；桂枝茯苓丸去桃仁、茯苓；麦门冬汤去粳米、大枣；还包含了半张当归芍药散。”他就把它剖开了，而不是从单独的几味药来讲。 你看经方大家胡希恕，他怎么说？他说：“以其含有芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、麦门冬汤诸方，故认为诸方证及其合并证即温经汤的适应证，证情相当复杂，宜参照各方证而活用之。”。 我们该怎么办呢？一个是方剂学科的解释，一个是经方大家的解释，不一样。方剂学里说麦冬、丹皮清热，而经方大家把它剖开了：这是个复合组方，就是好多张仲景的小方形成的处方。那到底怎么回事呢？ （二）功效分析 应结合第8条来认识，第8条说：“妇人之病，因虚冷结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞脉寒伤，经络凝结”这是讲妇人杂病的各种病因，导致多种经水之病，其中寒凝瘀滞又最为常见。但各因其人之脏腑经络体质之差异，发病则寒热虚实有差别，其证情相当复杂。 怎么复杂呢？原文例举了多种经水之病的表现：“在上呕吐涎唾，久成肺痈（丹波元胤认为“痈”，当是“痿”字之误）形体损分。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与脏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫痛烦；奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔。此皆带下，各有病因。” 张仲景在第8条给我们描述了这样一种情况。这就符合仲景杂病的特点，在这样一个基础上我们把它简单梳理一下。 就在第8条里给我们提到了“病在上，胸肺受病，呕吐涎唾，久成肺痿。在中，肝脾受病，寒化则绕脐寒疝，或两胁疼痛；热化则痛在关元，肌粗若鱼鳞，脉数。在下则子宫受病，经候或前或后，每不应期而致，且经行不畅，阴中掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，或连气街，冲气急痛，且膝胫亦疼烦”等。 描述了这么多，“在上，在中，在下”。你说这里面，妇科杂病的症状，不都描述到了？应该大部分都包括了。所以应该和第9条连在一块读。 所以说第8条是妇人杂病的总纲，论述了妇人杂病的病因、病机及证候，如何治疗，其主方是什么？第9条即承上节提出方治，言“妇人年五十所……温经汤主之。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。” 本方是调经的主要方剂，方中以温、养为主，兼以祛瘀，正是针对妇人杂病“虚、积冷、结气”之病因病机而设。所以说温经汤不光是治疗更年期问题的，也治疗少腹虚寒，久不受胎，崩漏，闭经，月经不调等许多病症。 我们接着看，“病在上，胸肺受病，呕吐涎唾，久成肺痿。”仲景治肺痿用什么方子呢？一个麦门冬汤，一个甘草干姜汤。而温经汤里就有麦门冬汤。你看温经汤的组成：温经汤方：吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬一升（去心）。人参，半夏，麦冬，炙甘草是不是麦门冬汤的主要药物？ 这是针对总纲提到的“在上”一个问题，他选了这样一个方子来解决上边出现的问题，上燥是我们妇科好多问题的原因，怎么治上燥？清上热？他治疗用麦门冬汤。 在中呢？肝脾受病，寒化则绕脐寒疝，或两胁疼痛；热化则痛在关元，肌粗若鱼鳞，脉数。有吴茱萸汤、当归建中汤之组分治疗在中肝脾之病候。当归四逆汤加吴茱萸生姜汤之组分暖肝散寒。 在下则子宫受病，经候或前或后，每不应期而致，且经行不畅，阴中掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，或连气街，冲气急痛，且膝胫亦疼烦等，有胶艾汤之组分治疗经候不调。还有桂枝茯苓丸之组分温经化瘀。 由此可知，他这个组方里就考虑到了结合第8条的总纲里“在上，在中，在下”。以这样一个复方层面上来针对一个复杂的问题，来处方用药，来进行治疗。 温经汤证并为单纯的冲任虚寒、瘀血阻滞证，而是寒热错杂，虚实并存，包括寒（冲任虚寒），瘀（瘀血阻滞），虚（气血不足），热（瘀热虚热）。因此，温经汤的组方用药特点体现了以温为主，温中寓养，活血祛瘀，气血双补，寒热并用。 所以说王绵之老先生这段话很重要，他说：“如果弄懂了温经汤证的复杂性和方药配伍的多重交叉，对于治疗月经病有很大好处，因为它寒热虚实均有。” 我们学习就要从这些老专家几个字里去体会。你看找出了：麦门冬汤、桂枝茯苓丸、当归建中汤、吴茱萸汤等等这些，对于治疗月经病有很大的启发。 陈修园《女科要旨》说：“《金匮》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效。” 温经汤是妇科杂病的主方。临床报道很多，从古今临床应用来看，温经汤用于治疗月经愆期、崩漏、痛经、不孕、产后虚寒、更年期综合征、月经期哮喘、女性厥阴寒闭型不寐等，均有效验。 我讲了3个方剂，一个是鳖甲煎丸，一个薯蓣丸，一个温经汤。可能有好多问题是我提出来的，我的一些见解，不一定对，不一定准确，但是需要我们共同的去探讨，把握经方的精髓，使它发扬光大，更好地为广大老百姓服务！谢谢大家！
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