传统医学师承出师考核申请表
姓名 性别 民族 出生
年月 籍贯 出生
地点 参加工作时间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传真 电子邮件地址 个人简历 起止年月 学习（工作）单位 肄
毕业
结
指导老师
姓名 指导老师
单位 指导老师
职称 指导老师
工作年限 指导老师
联系电话 指导老师
通讯地址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指导老师
意见
签名：
年月日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日 省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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