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冲逆、头项强急，胸前缺盆处亦有凝结者，水气从胸上聚于头项，肌肤不润而失于淖泽，甚则肌肤甲错，腠理不 固。此乃阳气未盛，正气未达皮肤，升降失司，表虚下衰，属桂枝加黄芪汤证。 此证宜用循（扪）诊法，以审肌肤。然肌肤之诊非文辞所能尽言，只以手扪之，便可了然于心中。 古云：“循尺肤之滑涩，审肌肉之坚脆。”即此之谓也。简而言之，以手掌平按于肌肤，从胸至腹，轻循数遍，便可察肌肤正气之兴衰。肌肤湿润充实者，则为正气旺盛，肌肤干涩粗糙者， 则为腠理不固。尤以胸肺间隐隐有水气者，则有胀满之证，水气由此上犯，从肩背颈项至头部受邪，或在肩背发为酒刺样细疹。 大凡用心诊察此类病证，验之数人，便可断判正气盛衰虚实矣。而参以脉诊，察卫气之强弱，益且详尽。 丹溪所谓：“肥白而多汗者，宜黄芪，黑瘦者慎用”之说；为其一偏之得，不可尽信之。黑瘦肥白皆应据皮肤有无水气。且自汗，盗汗皆由正气劳伤而致，虽皆可以黄芪治疗，然非仅去其水气，但以助正气补劳损，使其旺于肌表为主。故表气和而汗自止，肌肤实而水自去。何以只去皮肤之水而主以黄芪乎？《金匮要略》云：“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节”。 黄汗之病，因于表虚。两胫冷，为阳虚于下。大凡表虚者，则冲气上逆，气逆则下部自冷，此为内因。即令发热，并非外因之邪，此病以汗从历节出，故属历节病。属者，属下之意，以示并非正证。历节乃历节疼痛而黄汗出之病名，其详论略。 “食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。” “又”即“再”。食事已而汗出，又常常入暮而烦躁，寐中盗汗出。此乃劳气使然。盗汗即睡眠中出汗。劳气与前述荣卫俱劳之“劳”意同。 正气者，卫外固护肌肤，气血津液迥流行于体内，而不外泄于腠理。劳者，即正气疲劳，失其守护之功。不可误认为心气之劳。 暮而汗出者，盖由热所致，虚热之汗，多出于午后至日暮。 且盗汗乃寐中出汗，故放于暮字下。 “若汗出已，反发热，久久其身必甲错，发热不已者，必生恶疮。” 凡发热汗出而解者，为其常，今汗已出，反发热者为其变， 故曰“反”。然则发热并非表证，因气血郁滞所致。气血郁则正气受损。此热，此汗久不止者，津液枯竭，其身必甲错，甲错即肌肤如鲛皮状。发热不止乃气血郁而不得散，故必发恶疮痈脓。 “若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛。” 若未汗前身重，汗出已辄轻者，其身重乃因肌表水郁所致。 此证久久不止，必身瞤动，瞤即肌肤跳动，此乃水气入经、冲逆之候；若身瞤动时，每发胸痛者，其瞤为水气冲逆所致，故同时气上冲胸。身瞤动之下以“即”字衔接，乃瞤与痛间紧接之谓也。此句稍见虚候，较前句所述，加重一等。 '又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状。剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。” 此段为承前四段，为论又重一等之剧证，故上接以“又”宇。“腰以上必汗出，下身无汗。”与前述“两胫自冷”相对，无下部冷而汗出之象，足见比腰以胫冷更深一层。驰者，松驰也。腰髋者，枢机也。如驰而痛，此因瘀水兼郁热所致。“如有物在皮中状”为麻痹之状。循按肌肤，皮中似有物相隔，非自身感觉。此乃瘀水聚于腰部，下部阳气虚少之故。“剧者不能食”乃因冲逆势剧，胸中窒塞，故不能食。所谓“不能”，即欲食不能，并非 无食欲。 《金匮要略》曰：“身肿而冷，如固痹状，胸中窒，不能食， 反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。”此与前述“胸中痛”' 相较， 其证又重一层。 身疼重亦因瘀水及郁热所致，与前述“身重”对应，烦躁者，与前述“暮盗汗”相应，例所谓“暮躁”是也。盗汗乃眠中汗出，尚未至烦躁。可知今之烦躁，亦更深一层。例所谓“暮躁不得眠”即此之谓也。小便不利为气不下降所致。 上述兼有表证，且汗出者，名为真黄汗病。而其治法，调和营卫，散郁行滞、疏达气血，冲气自平，故施以桂枝汤原方。更加黄芪以固表气，实腠理。阳气旺于肌肤，则冲气自降，腠理固密，则瘀水畅流，小便通利，诸证悉愈。案：黄芪二两，《外台》 作五两为是，今从而改之。 案：原文谓胸中痛，剧者不能食，为黄汗。此与胸中窒而不能食，食则聚痛，暮躁不得眠相同。与《伤寒论》梔子豉汤证 “发汗吐下后，”虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬。” 及“烦热而胸中窒”、“心中结痛”证相同。 黄汗因其汗而致烦热、胸中窒及胸中痛，隐含梔子鼓汤之证。且后世医家有云：“若与黄芪令人胸满。如丹溪曰：黄芪补气，若面黑形实者服之，令人胸满。黄芪质地轻浮，虽能助正气以达肌表，若胸中之郁不解，则其气升腾，留聚胸中，蕴积不散，是以致胸满或纳呆，故此医者不唯知其补气之功，且须能避其害而用之。 随其见证,于黄芪方中合栀子豉汤与之，纵令黑瘦多气之人， 亦无妨碍，此系友人延生堂发明，余屡用屡验。因不敢独擅其美，故并记于此，以飨同道，以欲叨延生堂之嘉贶云尔。 黄芪桂枝五物汤 黄芪桂枝五物汤，治血痹身体麻木不仁。其方乃桂枝加黄芪 汤中去甘草增生姜而成。 余就其加减考其方意，所谓血痹不仁，劳气使然。与桂枝加黄芪汤相较，无全身急迫症状，如发热烦躁、汗出身痛等急迫之证，故去甘草，因其阴阳微而抑遏于内，其抑遏者，不在下焦， 而在中上二焦之间。胃内寒饮，故加生姜。生姜能祛寒散水，以开胃口而升腾阳气，助桂枝黄芪白芍之力、通达周身、宣畅腠理，血脉因之活泼流动则麻痹不仁之证，随之而愈。此乃桂枝黄芪之力，不可不知。 《方极》云：“桂枝加黄芪汤证，不急迫两呕者窃，”窃以为仅就此方，并非从其主证所论。此证虽有桂枝，但无冲逆之证，麻痹不仁属外证，当无发呕，所以加生姜者，并非以呕为据。 《金匮要略》曰：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 血痹者，血脉涩滞而麻痹也。此所以血脉涩，乃阳气不得宣畅。若阳气不畅，则阴气乘虚而犯，故见身冷、手足厥逆等证。 今虽血痹，然阴气亦微，故曰阴阳俱微。 或曰：“此句是举脉证。”然依傍例证之，则非为特举脉证。若是言脉证，必冠以“脉”字,则“阴阳”之上脱“脉”字可知。 但以阴阳二气俱微解，其意尤为明了。 又案：“寸口关上微，、尺中小紧”九字，并非正文，乃注文误入正文，若不然则属叔和所加。古人举脉，但为辨其疑似，皆概而言之，不细辨寸、关、尺。依他例可知。 风痹以正气虚弱，邪气侵入，麻痹不仁而得名。血痹，非外来邪气所干，但因正气疲劳而血脉不行，故曰“如风痹状”，此其二者所不同也。《金匮要略》本证与虚劳并论，推知劳气便为此意。 黄芪桂枝苦酒汤 黄芪桂枝苦酒汤治黄汗、身肿、发热汗出之证。 此方以黄芪为主，佐以桂芍，并以苦酒煮之。与相黄芪桂枝五物汤相较，去生姜、大枣而加苦酒。证见身肿汗出，以其水盛于肌表，正气不足，故以黄芪为主。发热汗出虽同于桂枝加黄芪汤证，其所不同者，黄汗犹如黄柏汁，可资鉴别。此盖血脉郁结，热气内蒸而成黄汗。 案：黄汗、黄疸其病各异，黄汗之汗色黄而染衣，黄疸乃一身面目悉黄，故曰发黄。黄汗因表虚郁热，黄疸因饮食、女劳， 其因各不相同，详见《金匮要略》。 《金匮要略》曰：“黄汗之为病，身体肿、发热、汗出而渴。 状如风水，汗粘衣，色正黄如柏汁，脉自沉……，宜黄苠桂枝苦酒汤主之”。 身体肿者，因于肌表瘀水多而正气衰，故本方重用黄芪。 发热者，血气郁滞所致。因发热故汗出，因汗出而致渴。故曰：“发热汗出而渴”。 风水者，身肿、脉浮、汗出，其状相似，故曰“状如风水”。 然风水其汗不黄，其脉不沉。风水乃感外邪而发，故脉偏浮。因举汗色、脉象以辨其疑似。 此证因阳气不畅，故虽发热但见脉沉，所谓“自沉”为自身之脉证，并非别因所致。 案：前后问答之文，系后人补入，故删之。 以上二方，皆源于桂枝加黄芪汤，一者有汗出，一者无汗出。然而皆以劳气为病因，故无须假汗出与否而别之。其肌肤诊法，当依照前例。 防己黄芪汤 防己黄芪汤治水在皮肤如肿，或身尽肿之证。 此方虽以防己为君，黄芪、白术为臣，然其伍黄芩，至关紧要。盖黄芪能补气行水故也，以其无须解郁滞、和气血，故不伍桂芍。 诊表虚水气之法，病家肌肤肥白，扪之其肉虚软，松驰无力。此属肌肤之表正气不足，水湿泛滥之候。虽非水肿，以其表虚，当有水气。 此证，不拘男女老幼皆可患之，但多发于室女待字之年（二十岁前后)。卒然肥胖，冲逆气盛，两颊潮红、经水短少，情志郁闷，发于此病。 此肥胖之病，虽似发育所致，然其实属于表虛，不可以为佳象。医者若见经水不利，而误投通经破血之剂，非但无功，反招祸至。 又，曾记一男子患痼冷数年，夏月亦身着厚衣，遍服温热之剂，略无疗效。迄京师，虽延名医诊治，然亦无效。一医深思之 后而投此方，一月许，宿疾豁然痊愈。 《金匮要略》曰：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” 脉浮、汗出、恶风，此系外感之证。身重乃肌表有湿之候。 此方非发散风邪之剂，专实肌表，利水气，自小便而出，则与湿气相挟之风邪，不治自去。 又案:此证汗出，因风而致，故汗之有无，非属必然。 又，此方亦可治风水。然治湿之意为多，风湿与水湿之辨， 已如前述。 防己茯苓汤 防己茯苓汤治皮水，病四肢肿而冲逆肉瞤之证。 此亦属正气不达肌表而肿满，加之水气冲逆而肉瞤，茯苓为方中之主药，故为君。防己、黄芪、桂枝、甘草相伍为佐，以宣正气，降冲气，而利水气。 或曰：“肿满坚硬而循之不润泽，犹革囊盛水，扎紧口、外而干燥坚满，此属阳气脱。或体内虽水分充足，但不达肌表，皮肤干皱，亦属阳气脱，多至不治。用此方，或加附子云云。” 《金匮要略》曰：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。” 聂聂：微动之貌，蠕蠕跳动，即肉瞤之状。此正气不达肌肤，则水气泛滥于肌表，故名皮水。聂聂而动，水气入经冲逆所致。皆为表虚水盛之候 。 以上二方，黄芪虽非主药，但去表水之功皆在于黄芪，是以列于黄芪诸剂之下，隶属于前述诸证，读者遍览之，可得其旨。 附： 桂枝加黄芪汤（依《金匮》补入。） 桂枝（三两）芍药（三两）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）黄芪（二两） 上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾，饮热粥一升余，以助药力，温复服微汗，若不汗更服。 黄芪桂枝五物汤（依《金匮》补入） 黄芪（三两）芍药（三两）桂枝（三两）生姜（六两）大枣（十二枚） 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。 黄芪芍药桂枝苦酒汤（依《金匮》补入） 黄芪（五两）芍药（三两）桂枝（三两） 上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升，温服一升， 当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。 —方以美酒醯代苦酒。 防己黄芪汤（依《金匮》补入） 防己（一两）甘草（半两、炒）白术（七钱半）黄芪 (一两一分，去芦） 上锉麻豆大，每抄五钱七，生姜四片，大枣一枚，水盏半， 煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。 防己茯苓汤（依《金匮》补入） 防己（三两）黄芪（三两) 桂枝（三两）茯苓（六两）甘草（二两） 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服 |
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