国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology，ISUP）共识会议报道
外科病理学的明确诊断，需综合临床信息、大体表现、常规镜下所见及一系列辅助检查，包括免疫组织化学（IHC）。近年，免疫组化已融入我们的日常工作，增加了病理诊断的客观性。关于各种新型抗体及其在诊断病理学中潜在价值的文献也层出不穷。与其他技术一样，免疫组化也存在其陷阱及不足（例如不同克隆的选择、浓度、相关认证、假阳性、假阴性等）。除技术及解读相关（亚细胞定位及着色模式）的不足外，经常出现的一个问题是抗体的应用过度，换句话说就是免疫组化套餐的选择不谨慎，使用了过多的抗体。
国际泌尿病理学会（ISUP）执行委员会希望为泌尿系统诊断病理学免疫组化的应用制定最佳实用方案，并积极推动这项工作。为此，其于2013年美国－加拿大病理年会（USCAP）期间组织了一次半天的共识会议。
制定ISUP最佳实用建议的过程
ISUP成立了四个工作组，分别对前列腺、肾脏、膀胱及睾丸部位的问题提出最佳实用建议。就每一个部位而言，工作组都会根据常见或相对有难度的诊断问题（如前列腺非典型小腺泡增生时的处理，或免疫组化在生殖细胞肿瘤分类中的作用），以及程式化为主的鉴别诊断方案（如膀胱梭形细胞肿瘤的免疫组化套餐、或伴大量透明细胞肾脏肿瘤的免疫组化方案），来确定并选择几个关注度高的话题。
根据文献、个人经验及工作组成员交流提出的建议，提交本次共识会议并讨论，随后由参加本次共识会议的ISUP成员投票表决。多数赞同则形成共识建议。若有少数不同意见，则根据讨论进行修订。如果由于缺乏文献信息、或在经验方面有显著差异而未形成共识，则对此注明未形成共识。
泌尿系统病理免疫组化实际应用中形成的最佳实用建议
数位工作组成员，在其临床及会诊工作中已经进行了大量观察，指出了作为诊断辅助的免疫组化综合应用中部分常见缺陷。尽管在疑难或争议性病例中，仍难以达成共识性经验，但有几个和免疫组化解决的特定诊断困难无关、却被反复提及的问题还是很有价值、且广泛适用的。这类话题详见表1，可能会适用于这次共识会议不同工作组所涵盖的大部分问题（而且从某种程度上来说，适用于整个外科病理学）。
表1.泌尿病理免疫组化应用最佳实用方案的通用性建议
发现的问题 | 最佳实用方案 |
| 有应用大量抗体（近乎不加选择）才做出诊断的趋势 | 根据具体的鉴别诊断情况，制定合理的免疫组化套餐； 不要单一使用某种抗体，推荐加入预期阳性及预期阴性的抗体； 如果报道了新型标记物，则套餐需进行调整； 如果新型抗体更加有效，要不断弃用陈旧的抗体 |
| 不恰当的应用免疫组化，或对抗体表达谱系了解不全，造成严重误诊 | 抗体使用并非多多益善； 如果尚无诊断考虑，则不要乱做免疫组化； 根据文献，持续更新表达谱的的变化。抗体的用途是随着新研究的发表、新标记物的引入而不断更新的 |
| 常出现意料之外的免疫表达 | 没有完美的抗体； 抗体的敏感性和特异性并非一成不变，而是随着诊断应用场景的变化而改变 |
| 着色模式关注不够 | 抗体阳性，只有在定位准确（如胞核、胞质、胞膜）时才有价值 |
| 对照关注不够 | 关注内对照及外对照是必要的 |
| 未选取恰当的蜡块进行染色，或评估的区域并非切片的最佳区域 | 可能会误判； 不同的病变会有不同的染色表现； 不同的分级和形态会有不同的染色表现； 选取包含鉴别诊断相关病变区域在内的一个或多个恰当蜡块，是极为关键的 |
| 总体上过度依赖于免疫组化染色来做出最终诊断 | 看过免疫组化后，每一例都应结合形态学及临床表现才可以做出诊断 |
最佳实用方案的制定，是根据具体的鉴别诊断情形制定出恰当的、易于操作的免疫组化套餐。在这一前提下，四个工作组对其负责器官的免疫组化鉴别诊断方案有所不同。最终形成集合每个工作组共识会前、会中、会后审议的四个建议稿件。该稿件已发表于《美国外科病理学杂志》。本篇特刊更广泛地概览、总结了ISUP的综合建议，详细情况请参考对应发表的4篇文章（膀胱、前列腺、肾脏、睾丸）。
膀胱工作组建议概述
膀胱工作组讨论了5个议题。
（A）在组织学表现特殊的膀胱原发肿瘤或转移到其他部位的肿瘤中，证实尿路上皮分化
ISUP建议：尚无理想的标记物或确定套餐用于证实尿路上皮分化。在一定形态学及临床表现情况下，GATA3、CK20、p63，加高分子量细胞角蛋白（HMWCK）或CK5/6阳性具有证实尿路上皮分化的价值。Uroplakin III可用作二线标志物。具有潜在价值、但需进一步验证的标志物有S100P、UroplakinII。CK7及血栓调节蛋白（thrombomodulin）的作用有限；CK7阴性的肿瘤不太可能是尿路上皮癌。
（B）区分反应性非典型性和原位癌
ISUP建议：形态学是鉴别诊断金标准；CK20/p53/CD44（s）这一免疫组化套餐充其量有一定价值、但作用不一且具有局限性。免疫组化结果必须结合特征性形态学来解读，因为过度依赖免疫组化会有误导，尤其是在治疗后。免疫组化不能区分不典型增生与原位癌、对判断乳头状尿路上皮癌的分级也无帮助。
（C）免疫组化在膀胱癌分期中的作用
ISUP建议：部分病例中，根据临床及组织学表现，广谱角蛋白（确定早期浸润或不明显浸润）及desmin（区分肌组织与结缔组织，显示肌组织轮廓以进一步分类）可能在尿路上皮癌的分期中有明确的作用。
（D）区分膀胱的梭形细胞病变
ISUP建议：依情况而定，对于全部是梭形细胞增生或标本有限者，我们建议选择含6个标记物在内的套餐：ALK-1、SMA、desmin、细胞角蛋白（AE1/AE3）、p63，加HMCK或CK5/6。
（E）目前临床实践中的预后判断及预测标志物
ISUP建议：目前，尚无预后判断性免疫组化或分子学研究可以常规用于活检或切除标本。
前列腺工作组建议概述
前列腺工作组的建议涵盖了9个议题。
（A）穿刺活检中只有少许腺癌成分时的免疫组化套餐
（i）活检具有非典型时：
ISUP建议：推荐HMWCK（34βE12或CK5/6）或p63，或二者均做，加上AMACR，组成双联或三联鸡尾酒抗体用于极小的病灶出现非典型腺体、可疑前列腺腺癌时的诊断。ERG可作为备选，因为它仅表达于40-50%的前列腺腺癌，同样在前列腺高级别上皮内瘤变中亦为阳性。明确为癌或良性腺体时，均不需要再做基底细胞染色及AMACR染色。
（ii）明确为癌的背景中识别非典型病灶：
（a）至少一处为Gleason评分3 4=7分或更高级别癌，是否该对疑为Gleason评分3 3=6分的非典型病灶进行免疫组化？
ISUP建议：不会改变临床治疗，因此不推荐。
（b）至少一处Gleason评分4 3或4 4=8，是否该对疑为同级别癌的小灶非典型区进行免疫组化？
ISUP建议：高级别癌的范围可能会影响临床治疗，因此应对疑为高级别癌的非典型病灶进行免疫组化验证。
（c）至少一处Gleason评分4 3或更高级别的癌，其他区域有筛状导管内癌，即使它们是Gleason评分为4分的癌也不会改变总体评分，那么是否该对这些区域进行免疫组化以资鉴别？
ISUP建议：鉴于绝大多数导管内癌被认为是高级别癌延伸至前列腺导管及腺泡所致，因此在有明确浸润性高级别癌时并不建议对筛状区域进一步做免疫组化。
（d）至少一处Gleason评分3 3，是否该对其他可疑3 3=6的小灶进行免疫组化？
ISUP建议：阳性穿刺病灶的数量和（或）其位置，可能会影响后续治疗方案选择密切随访还是局部治疗，此时除非你确定其余非典型病灶不会影响治疗，否则都要对其做免疫组化。
（B）低分化前列腺腺癌与尿路上皮癌的鉴别
ISUP建议：首先用PSA确定前列腺腺癌（PCa），GATA3确定尿路上皮癌（Uca）。若无GATA3，则可选择HMWCK及p63。若肿瘤为PSA强阳性、HMWCK及p63阴性，则结果支持前列腺腺癌。若肿瘤为PSA染色结果不确定、弱阳性或阴性，且p63及HMWCK阴性或局灶阳性，则必须加做P501S、NKX3.1及GATA3。部分专家也会在第二轮免疫组化中加做PAP。若肿瘤PSA阴性、p63及HMWCK弥漫性强阳性，则结果支持尿路上皮癌的诊断。若肿瘤PSA阴性，GATA3阳性程度中等或强阳性，则结果支持尿路上皮癌的诊断。各单位应鼓励将GATA3用于尿路上皮癌，并在前列腺标记物PSA、p63及HMWCK中加入P501S及NKX3.1。如果病例诊断不明，且没有GATA3、P501S及NKX3.1这三个抗体，则应送有这些抗体的单位进行会诊。
前列腺小组还另外讨论了7个话题，包括：
（C）高级别前列腺腺癌与膀胱腺癌的鉴别；
（D）前列腺小细胞癌和高级别前列腺腺癌的鉴别；
（E）原发灶未明的转移癌时，排除前列腺腺癌；
（F）非特异性肉芽肿性前列腺炎/黄色瘤与高级别前列腺腺癌的鉴别；
（G）成人前列腺肉瘤与前列腺肉瘤样癌的鉴别；
（H）结直肠腺癌与高级别前列腺腺癌的鉴别；
（I）具有预后意义的免疫组化标记物。
睾丸工作组建议概述
睾丸工作组讨论了6个议题：为进行鉴别诊断，该工作组以表格的形式列出了特异性抗体相关的九种情况，以解决对应问题。
（A）生殖细胞肿瘤的鉴别诊断
ISUP建议：常通过包含OCT4、CD117、CD30、Glypican 3（GPC3）在内的小型套餐即可进行分类，但如果光镜下形态限定了鉴别诊断的范围，该套餐还可以再缩减。如，大部分精原细胞瘤和胚胎性癌的鉴别诊断病例中，CD117和CD3免疫组化组合即可有效进行鉴别。
（B）性索间质肿瘤与生殖细胞肿瘤的鉴别
ISUP建议：用于性索间质肿瘤与生殖细胞肿瘤鉴别诊断的合理、有效免疫组化套餐应包括SALL4、α-抑制素、钙网膜蛋白（calretinin）。无SALL4的单位可选择OCT4、GPC3、α-抑制素、钙网膜蛋白作为鉴别诊断，虽稍复杂，但仍可协助鉴别诊断。
（C）淋巴瘤及生殖细胞肿瘤的鉴别
ISUP建议：睾丸生殖细胞肿瘤与大细胞淋巴瘤鉴别诊断，首选的有效免疫组化套餐应包括SALL4、CD45、CD20、CD3，无SALL4时则选OCT4、GPC3、AE1/AE3、CD45、CD20及CD3。
（D）转移癌与生殖细胞肿瘤的鉴别
ISUP建议：生殖细胞肿瘤与高级别癌的鉴别诊断时，首选的有效、简明免疫组化套餐应包括SALL4、OCT4、上皮膜抗原（EMA），也可选OCT4、GPC3、EMA及CK7。如果支持转移癌的诊断，则可以根据临床信息及形态学表现加做部分免疫组化指标来确定原发部位。
（E）绒毛膜癌与伴有合体滋养细胞的精原细胞瘤鉴别
ISUP建议：应结合OCT4进行鉴别，该抗体在精原细胞为均一阳性、在滋养细胞为阴性。
（F）曲细精管内生殖细胞肿瘤与曲细精管内生殖细胞非典型的鉴别
ISUP建议：推荐OCT4，因为该抗体在曲细精管内生殖细胞肿瘤时具有较好的敏感性。胎盘碱性磷酸酶及podoplanin也是不错的选择，免疫组化表现类似。
肾脏工作组建议概述
肾脏工作组讨论了3个首要议题。因为肾脏原发肿瘤有多种鉴别诊断情况、多种肿瘤及不同的表现，因此该工作组制定了大量表格，列举出了免疫组化染色表现。
（A）确定肾脏为肿瘤原发部位的标记物
ISUP建议：PAX8是确定转移性肾细胞癌诊断最有用的标记物。可以用其他标记物如ER、CDX2、PSA、TTF-1、GATA3及p63来帮助排除其他的癌，包括那些PAX8着色的癌。目前实际工作中常用的标记物（CD10、肾细胞癌标记抗原、Ksp-cadherin）可以支持转移性肾细胞癌的诊断，但缺乏有效性和可信度。
（B）帮助对肾原发肿瘤进行分类的标记物
（i）主要由透明细胞构成的肿瘤
ISUP建议：可以用包括CAIX、CD117及CK7在内的免疫组化套餐来区分透明细胞性肾细胞癌和嫌色细胞型肾细胞癌；可用包括CAIX、CK7及消旋酶（AMACR）在内的免疫组化套餐来区分透明细胞性肾细胞癌和透明细胞性乳头状肾细胞癌，CAIX着色的定性差异对于鉴别非常重要；用包括CAIX及cathepsin-K在内的免疫组化套餐区分透明细胞性肾细胞癌和上皮样血管平滑肌脂肪瘤，我们建议加入广谱角蛋白（AE1/AE3）或EMA以证实是否存在上皮性成分，若没有组织蛋白酶K，则可用黑色素瘤相关标记HMB45及MART-1；可用包括组织蛋白酶K、TFE3及TFEB在内的免疫组化套餐来区分透明细胞性肾细胞癌和MiTF-TFE易位相关的癌。如果TFE3及TFEB还不能确诊（如弱阳性或核呈斑片状阳性，或背景信号强），则应做荧光原位杂交；可以用PAX8来区分上皮样血管平滑肌脂肪瘤和MiTF-TFE易位相关的癌，后者呈核阳性，前者则CAIX及上皮分化标记（AE1/AE3、EMA）完全缺失。
（ii）具有显著乳头状成分的肿瘤
ISUP建议：应密切关注肿瘤中自低级别向高级别过渡的区域，取材到位会有助于选取关键性、具有诊断价值的区域。包括CAIX、CK7及AMACR在内的免疫组化套餐可区分伴有乳头状区域的透明细胞性肾细胞癌和乳头状肾细胞癌。该套餐还可用于区分透明细胞性肾细胞癌和真正的乳头状肾细胞癌及透明细胞性乳头状肾细胞癌。而2型乳头状肾细胞癌可能是一组异质性肿瘤，常呈消旋酶阳性，但CK7结果可以表现不一，甚至完全阴性。在做出该诊断之前，需考虑与其他肿瘤进行鉴别诊断。另外，MiTF/TFE易位相关的癌可具有显著的乳头状成分，这种癌大部分情况下组织蛋白酶K弥漫性阳性，但t（X；17）型例外；上皮标记多为阴性。针对TFE3及TFEB蛋白的抗体高度特异，但有时也不可靠，因此直接诊断这两个基因融合的分离探针荧光原位杂交更好。这类肿瘤有一部分也会呈现黑色素标记（HMB45及MART-1）。
（iii）伴大量嗜酸性胞质的肿瘤
ISUP建议：嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌嗜酸性亚型的鉴别是最常见的诊断难题，此时仔细观察细胞核的表现和胞质特点可作为免疫组化CK7的补充。具有Ksp-cadherin抗体的单位会发现这个标记物有帮助，但必须考虑其染色方面的定性差异、而不是定量差异。S100A1可能是一种极有帮助的标志物，但尚需进一步研究。嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌是一种罕见的肿瘤，无需免疫组化即可恰当分类。嗜酸细胞性血管平滑肌脂肪瘤会表达黑色素标记及组织蛋白酶K。
（iv）具有显著肉瘤样成分生长的肿瘤
ISUP建议：注意取材到位、注意形态学过渡区域，可能会有助于明确诊断并选择恰当切片进行辅助检查；Vimentin及PAX8可能对诊断没有太大帮助，但PAX8可缩小鉴别诊断范围至肾原发或尿路上皮原发、排除转移性病变；结合其他标记物，CAIX可能有助于将肿瘤分类为透明细胞性肾细胞癌，但须慎重解读。除PAX8之外，尿路上皮的其他标记物可能有助于确定肉瘤样尿路上皮癌。如果鉴别诊断需考虑肉瘤，则通过恰当的免疫组化可排除平滑肌肉瘤及去分化脂肪肉瘤。
（v）形态学提示远端肾单位来源的肿瘤-集合管癌（collecting duct carcinoma，CDC）及肾髓质癌（renal medullary carcinoma，RMC）
ISUP建议：有限数据表明，用包括INI-1及OCT4在内的免疫组化套餐、结合镰状细胞性贫血的临床病史，可将集合管癌和肾髓质癌区分开来。角蛋白34βE12可表达于集合管癌、但不表达于肾髓质癌；通过包括GATA3及p63（克隆号4A4）在内的免疫组化套餐，可以将尿路上皮癌与集合管癌及肾髓质癌区分开来。
（vi）未分类的肾细胞癌
ISUP建议：只有肿瘤无法归类为其他明确的类型、或免疫表型与形态学表现完全不一致时，方可归为该类型。所用抗体套餐取决于鉴别诊断时考虑的肿瘤类型。
（C）肾脏肿瘤中的预测及预后判断性标志物
ISUP建议：目前尚无标记物或标记物的组合常规用于临床。已经报道了一些与高危病理学特征及疾病进展有关的新型标记物。但在进一步临床及技术验证之前，仍不能常规应用。
来源参考：Am Surg Pathol.2014;381017-1022.关于ISUP更多诊断建议，请参阅原文参考文献
