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陈某，女，46岁；就诊时间：2014年9月14日。 主诉：背部疼痛半年余。 【刻症】患者半年前无明显诱因出现背部疼痛，脊柱旁闷紧为主，或牵涉前正中胸骨柄痛，伴胸闷、嗳气，冬季多发，怕冷明显，纳眠尚可，小便调，大便偏烂，舌淡苔薄白，脉沉细。辨证为肾阳亏虚，兼脾虚痰阻，治以补肾助阳，健脾祛痰。 既往曾偏头痛史；不明原因胸椎骨折史，但未曾痛过。辅助检查：心电图、胸椎等均无特殊。 【处方】背中乃督脉通行，两侧为太阳经所属，督脉总统全身阳气，太阳膀胱与少阴肾互为表里，故本病当温肾阳，补督脉，益脾气，兼化痰瘀，补中益气汤+附子汤加味：黄芪30党参15赤芍10炒白术10当归10制附子15鹿角霜10苍耳子10狗脊10羌活10当归10瓜蒌壳10三七粉10（冲服）肉桂2免煎冲服灸甘草10：七剂。 【随诊】2014/9/22：痛若失是，愈之，甚喜。 【病案解析】 本病西医诊断尚不明确，中医可属“痹”证范畴，“痹”乃不通，痛也；“闷痛，嗳气”乃气虚，气滞血瘀，“怕冷，大便偏烂”有寒，有湿，“舌淡苔薄白，脉沉细”病在表里，故其病位在背，在胸，其病性属虚，寒，湿，瘀，两者结合并根据症状：属“脾肾阳虚，痰瘀痹阻”证；阳虚，温煦失司，气虚而脾胃健运失司，痰湿内停，痰浊上泛，弥漫胸背，气机不畅，气滞血瘀，经脉不通，不通则痛；治当温肾阳，补督脉，益脾气，兼化痰瘀。 附子汤出自医圣张仲景的《伤寒论》，云“少阴病……其背恶寒者，附子汤主之。”“附子二枚生用去皮破八片茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两”，为温补少阴阳虚常用方剂。补中益气汤源于李东垣《脾胃论》，主治脾胃气衰，元气不足之病。两方加减后，祛少阴之寒，温补后天之本-脾，兼顾祛湿化瘀之品，则疼痛自然缓解。方中附子，味辛温，性大热，是温阳散寒的圣药，配伍少量肉桂，温阳之力更强；重用黄芪，味甘微温，入脾，肺经，补益中气，共为君药；党参，白术，茯苓补气健脾祛湿，当归养血和营，协同以上药物，补气养血；芍药益阴和营，与附子配伍，阴阳双补，共为臣药；鹿角霜，味咸，涩，性温，归肝肾经，温肾助阳兼可活血；狗脊，本药为草本金毛狗脊的干燥根茎，善祛腰脊背之风湿寒，取象比类；苍耳子：辛温，祛风除湿，通络止痛；羌活，辛苦温，归膀胱，肾经，善治腰以上风寒湿痹；三七，此处取化瘀止痛之功，广泛用于胸痹心痛；瓜蒌壳，血中气药，《名医别录》：“主胸痹”，善宽胸利气以开痹化浊，又可引药至胸中，直达病所，共为佐药，甘草，缓解止痛，有调和诸药，位属使药。 跟师心得 1.补太阴脾，少阴肾与温补督脉三者环环相扣：补肾与补督，最后还是要落到补脾上来，因为脾为后天之本，脾强则肾强督壮，督脉乃“阳气之海”，温通后气血畅通，病邪自然退却；脾强则先天有继，少阴肾气强则，则所主之骨强壮，风寒湿之邪体内难以躲藏。 2.方中加减之药，入微入理：鹿角霜补肾阳中又兼活血；瓜蒌壳取瓜蒌薤白汤之意，化胸中之类浊，三七粉+肉桂粉，是学习民间医生的经验，是温阳活血止胸痛之效对；苍耳子是朱良春教的经验，认为有“通督升阳之功”，善治背痛僵硬。 3.曾老师认为体质为阳虚气虚者，尤其年过四十之后，总归容易寒变，产生诸如头痛、胸痛、肢体疼痛、腹痛、痛经之“痹”，万变不离其宗，皆以温补为总基调，即温补，温散，温通。 |
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