重症心衰合并低钠血症，这样处理百试不爽！

作者：木小一

来源：医学界心血管频道

重症心衰低钠血症有两大成因

重症心衰的钠水储留多为稀释性低钠血症，治疗效果差，死亡率高。重症心衰低钠的原因是什么呢？主要有两方面。

一是摄钠减少，二是排钠增加。摄钠减少的原因很明显，因为心衰患者常伴有肝脏、胃肠道淤血，导致食欲减退，钠盐摄入减少，另外心衰后临床上也会限钠，此时限钠过度则成了低钠的原因之一。排钠增加有多种因素，例如长期大量应用利尿剂；心衰时肝功能受损，抗利尿激素灭活减弱，加重水储留；血浆精氨酸加压素水平升高，致使水储留增加；低血钾时，细胞外钠进入细胞内。

对于心衰患者，一方面需要我们利尿，需要补钠。另一方面又会出现利尿剂抵抗，容量负荷增加。心内科或重症科医生该如何面对挑战，有哪些好的解决方法呢？

一．适度补钠治疗（边补钠边利尿）

补钠量（mmol/L）＝（142mmol/L﹣实测血清钠）×0.2×体重（kg）＋继续丢失量；或（135mmol/L﹣血钠实测值）×0.2×体重（kg）。按17mmol氯化钠＝lg氯化钠计算。

对轻度低钠者，正常饮食，由消化道补充钠，可以是6g/d，甚至更多。

对重度低钠患者，需制成3%的氯化钠溶液给予静滴，首次先给计算量的1/3，以每小时10ml/h输注，补充量视情况而定；将血钠提高到130mmol/L，首日血钠上升速度≤12 mmol/L；此后每24小时额外增加8 mmol/L，直到血清钠水平恢复至130 mmol/L。

中重度低钠患者治疗时间一般为6-10天，治疗过程中严密观察患者的精神状况、心肺功能、24h出入量、血钠、尿钠等，及时调整剂量及滴速。利尿剂可使用呋塞米等。低血容量和低钾血症是用药过程中的主要并发症。

（轻度低钠血症：血钠浓度为130-134mmol/L；中度低钠血症：血钠浓度为120-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度＜120mmol/L；）

二．使用血管加压素（AVP）受体拮抗剂

AVP是由下丘脑分泌的激素，主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素，为重症心衰伴低钠患者不错的选择。

2014年我国心衰诊治指南将托伐普坦推荐用于心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善心衰症状，无明显短期和长期不良反应。对肾功能、长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。建议剂量7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。

三．使用重组人脑利钠肽

脑利钠肽是RAS的天然拮抗剂，可提高肾小球滤过率，增强水的排泄。脑利钠肽可降低体循环血管阻力及血浆容量，降低心脏前、后负荷，用它联合利尿剂和补钠治疗可有效改善重症心衰低钠状态。

四．血液滤过

血液超滤可以减轻水负荷，纠正电解质。

五．适当补钾、补镁有助于纠正低钠血症

重症心衰患者常存在厌食，致钾、镁等摄入减少。而大剂量利尿剂的应用也会造成低钾、低镁。

细胞内缺钾补充后，细胞外钠离子进入细胞内减少，有利于低钠血症的纠正。镁为细胞膜ATP酶的必需元素，补镁后可为细胞钠泵提供能量，帮助纠正低钠血症。

六．应用激素

糖皮质激素有储钠作用，对于重症心衰伴重度低钠血症且无激素禁忌证的患者，可考虑应用。但因为激素的副作用，它的应用仍有争议。

重症心衰合并低钠血症还需关注哪些临床问题呢？以下几条都需要在临床中注意。

1.重症心衰合并低钠血症老年患者更为常见。

2.常合并多脏器功能损害，如肝功能、肾功能等异常。

3.常合并其他电解质紊乱，如低钾、低镁等。

4.需要严密监测电解质、出入量等，血钠上升速度不应过快。

5.要警惕低钠性脑病。

6.需避免过度矫正引起渗透性脱髓鞘综合征等。

来源：整理自“2016中国国际心力衰竭大会”