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文/林 兰 肖月星 糖尿病除可引起肾脏、心脏、视网膜、神经等组织器官损害外，亦可导致各种类型的肝脏损伤。糖尿病患者出现肝脏损伤时，许多药物非常不利于糖尿病的良好控制，需慎用或禁用，所以，我们应充分认识糖尿病导致的肝损伤，并积极加以防治。 哪些是常见的糖尿病相关性肝损伤? 1．糖尿病发生的非特异性肝酶学异常。因为糖尿病患者微血管病变及微循环障碍，可累及机体各脏器缺血缺氧，肝脏也不例外，缺血可引起肝细胞内二氧化碳蓄积、酸中毒、氧供减少、氧消耗增加，使肝脏转氨酶活性增加，胆红素代谢紊乱，重者可引起肝细胞坏死，尤其是当合并糖尿病酮症酸中毒时更易发生肝脏损害。 2．糖尿病与脂肪肝的关系更为密切。糖尿病患者有21%～78%伴有脂肪肝。在引起脂肪肝的所有病因中，糖尿病占第三位，仅次于肥胖与饮酒。常见临床表现有乏力、肝肿大，肝区不适和触痛，25％左右有脾肿大，但腹水罕见。肝功能酶学指标可正常或轻度异常，血清总胆红素、白蛋白和球蛋白一般正常，除非发生明显的脂肪性肝炎和失代偿期肝硬化。 3．糖尿病患者易患病毒性肝炎。患病率约为正常人的2～4倍。其原因可能是：①糖尿病患者常需注射胰岛素和监测血糖，这大大增加了感染病毒的机会；②糖尿病患者对病毒的易感性增强；有研究显示，血糖控制不好的糖尿病可促进慢性病毒性肝炎发生肝硬化和肝癌；糖尿病患者原发性肝癌的发生率约为正常人的4倍，所以有人认为糖尿病是低发地区肝癌的重要危险因素。 4．其他：包括口服降糖药物引起的肝脏损害；继发于胆管感染的肝脏损害等。 糖尿病合并肝损害时的临床特点 结合临床观察及文献报道可以发现：(1)有关肝损伤的临床症状轻微、不典型，最常见症状为糖尿病及肝损害共同存在的症状，消瘦、乏力，有部分患者由多食易饥，并发肝损害后转为厌食，少数患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状；(2)体征少，一般无蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、肝病容等，发生肝硬化时才有这些体征，而且肝质地较硬，可有或无触痛；控制良好的糖尿病患者9％肝肿大，未控制者60％肝肿大，在酮症时为100％；(3)肝损害表现为胆红素、肝酶升高及白蛋白下降，但大多数均为轻度异常，仅少数明显异常；(4)良好的血糖控制，有助于肝功能较快恢复正常。 糖尿病合并肝酶异常或脂肪肝时应采取综合治疗 1．基础治疗：①改变生活方式，如调节饮食、适当运动、禁酒、戒烟；在糖尿病饮食控制范围内积极进食优质高蛋白、高维生素、易消化食物；②控制原发基础疾病和伴随疾病；避免接触肝毒性物质，纠正肠道菌群紊乱；③积极控制血糖对改善患者的肝功能尤为重要。由于多数药物需要经过肝脏代谢，如果患者转氨酶超过正常上限的2倍或肝功能处于失代偿状态，应谨慎或避免使用对肝功能有影响的口服降糖药物，如磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类等，此时需应用胰岛素控制血糖。经保肝治疗使肝功能恢复后，再考虑使用这些口服降糖药物。 2．保肝药物辅助治疗：旨在防治肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展。一般选用1～2种保肝药物治疗半年以上，或用至转氨酶恢复正常，影像学检查提示脂肪肝消退为止。原则上不用五味子类降酶药物，以防掩盖病情。初步临床试验显示，多烯磷脂酰胆碱(必需磷脂)、水飞蓟素、β－甜菜碱、维生素E、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽等，可使患者血清转氨酶恢复正常， |
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