第60条:'下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也',误下以后,也可以造成表里阴阳俱虚的一种表现。'下之后,复发汗',误下,伤了里阴,发汗,伤了表阳,严格地说,如果既有表证又有里证的话,应该先解表,后攻下,现在先下后汗,治疗次序颠倒,所以先下伤了在里的阴液,后汗伤了在表的阳气。底下的两个症状,'振寒'是阳气被伤的表现,是病人出现了寒战,脉微细,微是阳虚,细是阴虚(微主阳虚,细主阴虚),所以这是阴阳两伤。仲景自己怎么解释的呢?所以然者,之所以造成这样的情况,以就是因为,这是因为内外就是表里,俱虚,就是表里阴阳之气都虚的缘故。这个证候应该用四逆加人参汤来治疗,用四逆汤补阳气,用人参来益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者造成的坏病不是固定的,可虚,可实,可寒,可热,治疗的时候就'随证治之'。 这是一个什么样的证候呢?应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知,它和烦躁不同,烦躁是因烦而躁,因为他有心烦才坐卧不宁,才辗转反侧出现了肢体的躁动。而这这种病人,他是肢体躁动不宁而不自知,严重的时候撮空理线,循衣摸床,这是我们中医大家都熟悉的两个词,肢体躁动不宁,问他找什么?要干什么?也不会回答,他也不会回答心烦不心烦。 是什么样的病机导致这样的症状?主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气,其实这个病我们在前面曾经提到过,在讲大青龙汤适应证的时候,和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候,提到过,弱阳勉强和盛阴相争,但是争而不胜,在这种情况下他就出现了,肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。 为什么说是'昼日烦躁不得眠'呢?白天自然界阳气盛,所以肾阳在自然界的阳气资助下,还能够勉强和阴寒相争,所以白天出现躁动不宁,'夜而安静',不是说夜间病好了,而是夜间自然界中的阴气盛,肾阳得不到阳气的资助,得不到自然界阳气的资助,就更加虚衰,夜间就无力和阴寒相争,不争则静,完全是阴寒邪气占据了优势,阳气没有力量和阴寒相争,不争则静,所以'夜而安静'不是病情减轻了,而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了,当然就不躁动了。这样的一个证候,见到了肢体躁动不宁,那必须进行鉴别。 下面第一个症状'不呕',病人没有呕吐,除外了少阳病胆热扰心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候,由于足少阳胆经的经别过于心,所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候,可以出现心烦。少阳病的主证之一就有心烦喜呕嘛,所以这里的不呕,就告诉你这不是少阳病,言外之意,这里的躁动不宁的证候,不是少阳病的胆热扰心的心烦。'不渴'就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁,阳明的经别上通于心,所以当阳明里热里实,循经上扰心神的时候,常常有烦躁,严重的时候还有心中懊恼,现在有烦躁的证候,肢体躁动不宁,会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢?所以他在这里说不渴,那就说这不是阳明病,不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我不用讲,大家也知道这是鉴别诊断,「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢?除外了太阳病大青龙汤证的'不汗出而烦躁'。大家看,我们在学《伤寒论》的过程中,既要学它理法方药的基本知识、基本内容,也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路,这里的不呕、不渴、无表证,除外了三阳证可能出现的烦躁,这就告诉你,这不是三阳病的烦躁,底下'脉沉微',一锤定音,脉沉主病在里,脉微主阳气虚,这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰,虚衰到什么程度?有没有出现'身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也',所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证候呢?他底下的'无大热',是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景在辨证上,把证候限定在什么阶段:首先它不是三阳证,不呕不喝无表证,除外了三阳的烦躁,脉沉微一锤定音,这是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁,但是还没有发展到'身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也'的这种程度,'无大热'提示了还没有出现阴盛格阳,所以这是一个肾阳突然虚衰,而出现的肢体躁动不宁的证候。用什么方子治疗,用干姜附子汤,干姜附子汤只有两个药,干姜一两,附子一枚,'上二味以水三升,煮取一升,去滓,顿服',一次吃下去,一次用了多少量?干姜一两是15克,附子一枚,在天然状态下,一枚附子顶多就是20克。这样一个肾阳暴衰的病人,肢体躁动不宁的病人,从我们今天用药的角度来看,这个量实在是不大。我们现在要对这种证候,附子甚至可以用到30克。附子一枚在天然状态下生长的附子,最大也就是20克,一般就10克多一点。所以这个量对这样一种病人,应该说量并不大,我们特别要注意的是,它是顿服,就吃一次。我们要思考一个问题,为什么在这儿要顿服?还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较,少了一味甘草,加上甘草的,和不用甘草的这两个方子有什么区别? 为了说明加甘草和不加甘草之间的差别,也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同,我们给大家引一个动物实验的例子,离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后,它还在搏动,用一个闭路的林格氏液的管道,支持心脏的营养,心脏在搏动,林格氏液在闭路的管道里循环,然后给他用干姜附子汤,注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中,然后记录青蛙心脏搏动的频率,我们发现用上干姜附子汤以后,很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强,但是持续时间并不长,随后出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。然后换四逆汤,用上四逆汤以后我们发现它产生药效的时间后延,用干姜附子汤作用很迅速,注射进去很快心率就加快,心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以后,药效发挥的时间后延,然后慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力,频率增强,但是持续时间很长,其后并不伴有心脏机能的衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。 我们通过这个实验,可以作这样一个归纳,所谓中药在方剂配伍中的甘缓,它有两个作用:一个使药效温和,就是使它〔药物〕的作用温和一些,还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什么?发挥作用较慢。从这儿来看,用上干姜附子汤,很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强,产生效应的时间,用药以后很快就会产生,而加上甘草以后产生效应的时间后延,这就是发挥作用比较慢。当我们急救的时候,大家想一想,是需要用发挥作用快的这种药物吧,所以当急救的时候不能用甘草,可是为什么药只用一次呢?大家想一想,干姜附子汤这种药能老吃吗?好,噔噔噔,跳起来了,很快心力衰竭了,再给他来一付,噔噔噔又跳起来了,又心力衰竭,再给他来一付……这不象抽风一样吗? 所以很快心肌储备力就完全没有了,最后就让你给治死了,所以急救药不能老用,张仲景也是这样,急煎顿服,决不再吃二次。剩下的怎么办呢?用什么方子善后啊?用四逆汤善后。 我们学到的顿服的方子已经有两个,一个是桂枝甘草汤,是急温心阳;一个是干姜附子汤,是急温肾阳,来治疗这种肢体躁动不宁,昼日烦躁不得眠,夜而安静,这样的话甘缓和不用甘缓,在临床上的意义我们就都明白了。 |
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