甲状腺癌规范化诊疗之诊断篇——多技术手段助力甲状腺癌精确诊断

——中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员 天津医科大学肿瘤医院副院长 高明教授

关注甲状腺乳头状癌及其病理亚型

天津医科大学肿瘤医院病理科 潘毅

随着人们自我检查意识的提高和检测方法的完善，甲状腺疾病的发生率和检出率逐渐增高。发生在甲状腺的病变总体上分为良性和恶性。恶性者中最常见的是甲状腺乳头状癌，约占甲状腺恶性肿瘤的90%以上。如果病灶≤1 cm，则定义为甲状腺微小乳头状癌。

根据患者临床表现、体格检查和B超检查，多数可得出初步诊断，但明确诊断则需对针吸或手术切除组织进行病理分析才能得出。

依据显微镜下的病理形态学表现，甲状腺乳头状癌又分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型、实性亚型、包膜内亚型、弥漫硬化亚型、弥漫滤泡亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型、Warthin瘤样亚型、透明细胞亚型、巨滤泡亚型、小梁状亚型、筛状-桑葚样亚型、伴脂肪瘤样间质的亚型、伴丰富结节性筋膜炎样间质的亚型、伴梭形细胞化生的亚型以及去分化亚型等。单个肿瘤可有多种亚型混合存在。

这些亚型的区分多不具有预后意义，但也有特殊，如包膜内型预后较好，而高细胞型、弥漫硬化亚型、弥漫滤泡亚型、实性亚型、小梁状亚型和去分化亚型则提示在生物学上更具有侵袭性，预后较差。

对甲状腺乳头状癌病理亚型的充分了解和认识，可以帮助我们更加全面而深刻地理解这一疾病，并可对其生物学行为进行前瞻性的预判。

PET/CT显像对甲状腺癌的诊断价值

上海复旦大学附属肿瘤医院 杨忠毅 王宇

正电子发射计算机断层显像（PET/CT）将PET对恶性病灶探测灵敏度高、特异性强的特点与CT精确解剖的优势联合在一起，实现了高质量的同机图像融合。临床上常规开展的18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG） PET/CT 显像已广泛应用于多种实体肿瘤的早期诊断、分期、再分期、疗效随访等。但由于甲状腺良恶性肿瘤间18F-FDG摄取存在一定的交叉，如分化较好的乳头状癌可表现为18F-FDG的低代谢，而高功能腺瘤可出现明显的摄取增高，故临床上应用常规的18F-FDG PET/CT显像对甲状腺肿瘤进行良恶性鉴别存在一定的局限性。

根据美国甲状腺协会的指南，18F-FDG PET/CT的指征主要包括以下内容：①进展性甲状腺癌高危患者的术前分期；②分化型甲状腺癌（DTC）患者随访中出现甲状腺球蛋白（Tg）升高，而常规131I扫描阴性者转移灶的探查；③高危DTC患者病灶范围的确定及其疗效预测；④甲状腺嗜酸细胞肿瘤的评价和协助制定治疗决策；⑤评价低分化或未分化的甲状腺癌；⑥筛选合适的患者进行临床药物试验；⑦转移性DTC患者的随访和疗效评价；⑧甲状腺髓样癌（MTC）患者术前分期和术后出现降钙素升高时转移灶的探查。

近年来，一些新型正电子药物的出现，拓宽了PET/CT在甲状腺癌中的应用范围。如124I 显像较传统的131I而言，灵敏度和特异性显著提高，且可用于个体化131I治疗剂量的计算；而68Ga-DOTA、18F-DOPA等显像剂进一步提高了MTC患者转移灶寻找和疗效监测的价值。随着更多新型分子探针的发现，PET/CT显像在甲状腺癌中的应用，尤其是个体化治疗决策制定这一方面必将大有所为。

TI-RADS简介及其研究进展

天津医科大学肿瘤医院超声诊断治疗科、天津市肿瘤防治重点实验室 张晟 赵静 王晓庆 王海玲 浙江省肿瘤医院 杨琛 葛明华

高分辨超声是诊断甲状腺疾病主要的影像学技术。甲状腺超声检查时，首先观察甲状腺背景，包括甲状腺大小、形态、包膜、内部回声以及血流等；确定甲状腺结节性疾病的具体位置，观察结节超声特征，包括大小、形态、边界、内部结构、钙化、血流等，同时扫查颈部淋巴结。

2009年，霍瓦特（Horvath E）首次提出根据甲状腺超声特有影像特征对甲状腺结节进行风险评估的一种方法，即甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS），并依据其评估结果将甲状腺结节的恶性风险度分为TI-RADS 1~6类。同年帕克（Park JY）在《甲状腺》（Thyroid）杂志上也提出了类似的分类评估方法。

2011年,夸克（Kwak JY）于《放射学》（Radiology）杂志提出至今多家医院采用的TI-RADS具体分类方法，即利用超声可疑恶性征象数目直接进行TI-RADS分类，为临床提供了一种较为实用的评估手段。评估征象包括结节的成分、回声、边缘、钙化、形状。当甲状腺实性结节内出现低回声或极低回声、边界不清、微小钙化、纵横比（A/T）≥1、内部丰富血流等时，则提示甲状腺癌存在的可能性。

TI-RADS 1~6级具体如下。

TI-RADS 1类：阴性（无任何异常）（恶性率0）。

TI-RADS 2类：确认良性病变（恶性率0）。

TI-RADS 3类: 无可疑超声表现 （恶性率1.7%）。

TI-RADS 4类：4a（1个可疑超声表现，恶性率3.3%）、4b（2个可疑超声表现，恶性率44.4%） 、4c（3 个或4 个可疑超声表现，恶性率72.4%）。

TI-RADS 5类:（5个可疑超声表现，恶性率87.5%及以上）。

TI-RADS 6类：经病理确定为恶性。

而天津市肿瘤医院的研究者则对这一分级诊断系统进行改良，具体内容如下。

TI-RADS 0级：甲状腺弥漫性疾病如甲状腺炎、单纯性甲状腺肿等。手术史不明确者、超声扫查不完全者需要结合其他检查。

TI-RADS 1级：正常甲状腺，可能有最大径<0.5 cm囊性结节，无需随访或干预。

TI-RADS 2级：提示良性结节，没有相关的恶性特征，可有包括囊性为主的结节、蜂窝样结构及环状钙化等。需要定期随访。

TI-RADS 3级：提示良性结节可能大，具有一项恶性特征如低回声、微小钙化等，恶性可能<5%。需要细针穿刺抽吸活检（FNAB）或定期随访。

TI-RADS 4级：可疑恶性，恶性可能性为5%~95%，需要FNAB或手术干预。根据结节所具有的恶性预测因子数目，细化为4a、4b、4c三个亚分级。 4a，2~3项恶性特征，5%~45%恶性可能；4b，4项恶性特征，45%~75% 恶性可能；4c，5~6项恶性特征，75%~94% 恶性可能 。

TI-RADS 5级：考虑恶性，提示存在颈部转移性淋巴结。恶性可能性>95%，患者需手术干预。

TI-RADS 6级：经病理证实为恶性。

目前，研究者对TI-RADS进行了超声声像特征集、标准词表报告模板及诊断效能等方面的探讨，但国内外至今尚无统一的TI-RADS标准。有学者近年来也提出将诊断效能较高的周旁淋巴结、弹性成像及超声造影特征纳入TI-RADS。

总之，TI-RADS的应用使甲状腺超声报告更加客观、规范和标准化，有利于临床策略的制定，并正在临床应用过程中逐步修订完善。

甲状腺结节细针穿刺细胞学TBS报告解读

华西医院病理科 姜勇

甲状腺结节的良恶性甄别

随着超声检查的广泛开展，超过50%的人被发现有甲状腺结节，但＞95%的结节是良性的。目前公认甲状腺细针穿刺细胞学检查是辨别结节良恶性最准确的检查。

哪些结节需进行细针穿刺检查 理论上所有结节都需作穿刺诊断，但因穿刺能力有限，实践中仅对直径≥1 cm结节或临床、超声提示恶性者才进行细针穿刺检查。

甲状腺细胞学TBS报告解读

目前我院采用美国TBS六分类报告系统。

Ⅰ类，标本无法诊断或不满意。主要指适合镜下观察的细胞少，这和穿刺操作、涂片固定等有关。该类别恶性风险约1%~4%，在诊断中占比＜10%。3个月后超声引导下重复细针穿刺一般能得到确定诊断。

Ⅱ类，良性病变。最常见（＞60%），镜下一般可看到良性滤泡细胞和炎性细胞，恶性风险约0%~3%，该类患者仅需随访（间隔6~18个月），无需手术。

Ⅲ类，意义不明的细胞非典型病变/滤泡性病变。镜下细胞出现非典型性，但还不够诊断为Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ类。该类别恶性风险约5%~15%，不能过度诊断。此类患者的处理是3个月后重复细针穿刺，二次穿刺诊断多数能确定且是良性的。

Ⅳ类（可疑）滤泡性肿瘤。镜下主要为微滤泡或嗜酸细胞。该类别恶性风险约15%~30%，其良恶性判断主要靠术后病理检查，细胞学诊断仅起筛选作用。建议多学科讨论确定治疗方案，可行甲状腺腺叶切除术。

Ⅴ类，可疑恶性肿瘤。镜下距诊断Ⅵ级在细胞量或异型性方面尚稍有欠缺，其恶性风险为60%~77%，可术中冷冻检查确定诊断并选择甲状腺大部或全切术。

Ⅵ类，恶性肿瘤。该类别恶性风险为97%~99%，细胞学能诊断多种恶性肿瘤，其中95%以上是乳头状癌。处理为甲状腺大部或全切术。

高通量基因测序在甲状腺癌精准医疗中的价值

天津医科大学肿瘤医院分子生物学研究室 于津浦

高通量基因测序技术又称为二代测序技术，通过对健康人和肿瘤患者多种组织中提取出的所有核酸分子进行基因序列的深度检测，可以一次性检测多基因多位点的多种基因变异事件，从而绘制出一幅人体基因组的全景图谱，为疾病的诊断和治疗提供最精确的信息。

目前，二代测序技术在产前诊断、遗传病筛查、植入胚胎检测和多种肿瘤的临床研究中有着广泛的应用，更凭借其高灵敏度、高准确度、高标准化的特点，在欧美逐渐取代传统分子诊断方法，成为恶性肿瘤的发病风险预测、临床预后分析、靶向用药指导的首选检测手段。一些二代测序的分子诊断产品如针对乳腺癌、大肠癌的多基因生物标志物产品已获得美国食品与药物管理局（FDA）批准并应用于临床。

甲状腺癌是近年国内外发病率急剧升高的一种恶性肿瘤。随着检测技术的不断提高，早期甲状腺结节的诊断率持续攀升，诊断时病灶的大小也越来越小。近年有多项国际研究表明，对于良性结节及恶性程度不高的甲状腺癌，如乳头状甲状腺癌，立即手术并不能延长患者的长期生存，甚至会造成过度治疗。而对于恶性程度较高的甲状腺癌及由某些抑癌基因的胚系突变造成的有遗传因素的甲状腺癌等，及时手术则对患者获得较好的预后至关重要。

因此，利用高通量基因测序技术早期获得高危人群或甲状腺癌患者的基因组信息，协助临床医生进行发病风险的精细评估、肿瘤分型的准确诊断、临床预后的精准预测以及治疗方案的个性化制定，是实现甲状腺癌精准医疗的关键环节。

近年来，与甲状腺癌遗传易感性、甲状腺结节早期诊断和个体化靶向治疗相关的基因变异被不断发现并验证。美国甲状腺联合会指南已经明确推荐使用二代测序技术来同时平行检测多种基因变异，并与影像学、细胞学诊断结果结合，从而为临床医生提供全方位的甲状腺癌个体化诊疗方案。目前，我国应用二代测序技术指导甲状腺癌个体化诊疗的工作刚刚起步，通过借鉴欧美等发达国家的研究经验，结合东方人群的甲状腺癌分子流行病学数据，我们已经有针对性地开发出了一系列适合我国人群特征的甲状腺癌高通量基因测序产品，为甲状腺癌精准医疗提供有价值的研究和检测手段，促进了我国甲状腺癌个体化诊疗综合水平的全面提高，也避免医疗资源浪费和过度医疗问题。

来源：中国医学论坛报5月28日B3、B4版