着床及妊娠囊的超声分析

前段时间，经常有人通过私信向我咨询专业问题，非常基础也非常棘手，一时找不到回答的切入点。

　　昨日，灵光一现，何不从胚胎在宫内着床开始分析，再进一步分析妊娠囊的具体结构及超声表现，可能会有助于回答朋友们的提问，效果可能会更佳。于是查了些相关资料及文献，以文章形式进行讲解，如有错误还望谅解。

　　该朋友的问题及附带的图片如下：“已经见过好几次这样的情况，就是在孕囊中可见卵黄囊及心管搏动，但是，其下方有一似由宫腔凸向孕囊内的高回声，请问这个高回声是孕囊内的出血吗？还是其他的什么情况…追踪的病人没有来复查…...”。

　　回答这个问题之前，先来了解一下胚胎着床的一些临床背景知识。

　　当精子与卵子在输卵管内邂逅并相爱，进而结合成为受精卵。之后受精卵在输卵管中缓慢跋涉，在这个过程中，自身也发生变化，不断分裂再组拼，形成桑椹胚，最终进入子宫腔内，并继续发育长大成为囊胚（名为胚泡）。经过一系列的努力，胚泡与子宫内膜的某个点接触粘着，随之接触面出现复杂的重组及融合、固定，此即为着床。着床是早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立结构上的联系，为胚胎摄取母体血液及营养、继续生长发育提供保障。

　　着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜把囊胚包围在子宫肌肉和内膜之间，形成一个封闭的囊腔，这就是妊娠囊（绒毛膜囊或孕囊），胚胎就在其内发育成胎儿。

　　蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜：①底蜕膜：以后发育成胎盘的母体部分；②包蜕膜：随囊胚发育逐渐突向子宫腔，虽孕周增大，包蜕膜与真蜕膜逐渐融合；③真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。

　　另外，妊娠囊内面被滋养层环绕：在底蜕膜部，滋养层与底蜕膜共同发育形成胎盘；该处滋养层内面细胞逐渐分化形成羊膜囊与卵黄囊；羊膜囊与绒毛膜之间的空隙称为胚外体腔。

　　OK，接下来着重学习了解一下两方面的超声表现：着床位置及妊娠囊的超声表现。

　　超声如何判断囊胚的着床位置，这是连妇产科医生都想知道的信息，因为对于子宫畸形（如纵隔子宫）、妊娠囊位置异常（如宫角、子宫疤痕旁）的情况，如能确定囊胚着床位置，可以及早采取治疗措施。一般情况下，我们会首选阴超检查，因为其分辨率更高，可以较经腹部超声提早一周发现相应的改变。

　　1.根据宫腔线移位判断：超声下的子宫内膜为双层，其中间及两边可见高回声线状结构，其中中间那条为宫腔线，正常情况下呈光滑的直线状。如一侧内膜发生占位性改变（如宫腔息肉、粘膜下肌瘤、妊娠囊等），宫腔线会向对侧偏移。原始的孕囊如着床于一侧内膜内，会把子宫内膜线推向对侧；如果合并有宫腔积液，则双侧内膜分离，则着床部位显示更明确。

　　2.根据滋养层血流判断：早期妊娠的妊娠囊外可见“双环征”：中心圆形暗区为孕囊；内环是绒毛所形成的高回声环；外环多认为是蜕膜组成；内外环之间有一层暗带，实质上是一个充满流动血液的血池，由扩张的螺旋动脉供血，也有静脉血流，尤其底蜕膜部将来发育成胎盘，该处血流更为丰富。因此，有意见提出：血流丰富的一侧即为囊胚着床的一侧。

　　3.亦有提出根据“双环征”的厚度来判断：即较厚的一侧即为植入的一侧，较厚处考虑为底蜕膜部，该处为滋养层与底蜕膜共同发育形成胎盘的部位。

　　4.底蜕膜部滋养层内面细胞逐渐分化形成羊膜囊与卵黄囊，可以认为有以上结构（羊膜囊与卵黄囊）的一侧即为着床的一侧。

　　5.如可见原始胎盘，原始胎盘位置即为着床部位。

　　了解了着床及着床位置的超声评判后，再来熟悉妊娠囊的超声的表现。

　　怀孕早期利用阴道超声进行检查时，可在宫腔线的一侧内膜内见圆形高回声环，中央有小囊状液性暗区，称蜕膜内征，是判断妊娠囊的特征性表现，超声医生常以此征象来判断早早孕。圆形高回声环由绒毛组成，因此妊娠囊又称绒毛膜囊。

　　妊娠囊发育过程中有几种特殊征象：

　　1.双环征：以上已经讲解；约60%妊娠有此征象，妊娠10周后消失。

　　2.羊膜囊与胚外体腔：羊膜囊壁极薄；羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔。随孕周增加，羊膜囊增大，约于14周羊膜囊与绒毛膜融合致胚外体腔消失。

　　3.卵黄囊：通常超声显示为胚芽旁的小圆形囊状结构，约妊娠11周后消失。发现卵黄囊可以肯定为宫内妊娠。

　　通过以上的详细分析，再来解答该朋友的提问，显然就显得简单得多了。

　　由于只有一张黑白二维超声图像，没有提供临床症状，只能通过图像来分析：1.妊娠囊内可见清晰的卵黄囊结构，可以明确宫内孕；2.绒毛膜囊局部偏厚，该处为底蜕膜部可能大；3.偏厚部外周见不规则暗区，因无彩色显像，难以确定是血池还是积液，根据形态，考虑为积液可能大（局部出血？）；4.妊娠囊形态不规则，无张力感。根据第3、4点，不排除先兆流产的可能，需要结合临床表现及实验室检查，如有无下腹痛、阴道出血以及孕酮及血HCG指标等。

　　来源：叶医生HZ