借鉴：可用于后颅窝手术的改良版框架立体定向技术

框架立体定向活检术以其高安全性和有效性广泛应用于临床实践中，神经外科医生通过其高度精确的微创手段获取颅内病变组织，且出血及其他并发症发生风险低，在局麻或全麻下满足手术要求。然而，通过常规立体定向技术很难获取脑干和小脑部位的病变组织。虽然神经导航（无框立体定向）也可满足此部位的活检，但框架系统却能够提供活检术准确性和安全性最大化。

德国歌德大学医学院神经外科 Quick-Weller 教授提出的改良版有框立体定向技术，使外科医生轻松获取脑干（包括脑桥和延髓）及小脑病变组织，文章发表在最近的 World Neurosurgery 杂志上。 

首先我们一起来回顾下两例后颅窝病变的病例情况：

病例 1：患者男性，33 岁，步态不稳、复视、头晕 8 个月。患者出现随之出现偏身轻瘫，MRI 检查示无强化信号的脑干病变，脑脊液检查未见炎症迹象。

多学科肿瘤协会会诊后推荐行病变部位活检术。经患者同意后，全麻下行立体定向活检术，术后未见相关并发症。获得组织的病理结果示弥漫性星形细胞瘤（WHOⅡ级）。关于组织病理学结果和临床表现，肿瘤协会提出了一个同步放化疗的结合性治疗方案。

病例 2：患儿女性，9 岁，因复视去眼科就诊，自诉无其他神经系统症状。眼科医生检查发现外展神经麻痹，MRI 检查示无强化信号的脑桥病变，疑为弥漫性神经胶质瘤。

多学科肿瘤协会会诊建议行立体定向活检术，经患儿父母同意后，全麻下行病变组织活检，全程耗时 34 分钟。术后患儿出现面神经麻痹，检查 CT 后排除颅内出血和梗塞。住院期间应用地塞米松治疗后面神经麻痹有所缓解。活检术后病理示 WHOⅢ级未分化神经胶质瘤。因此，行同步放化疗结合的治疗方案。

活检手术技巧

1. 固定头架：术前颅脑 MRI 薄层扫描（1 mm）（图 1A-D 和图 2A-D）。Leksell 立体有框头架 4 钉固定。坐标系旋转方向：左侧病变向右旋转，右侧病变向左旋转（图 1E-H 和图 2E-H）。固定螺丝应用手动旋紧以避免压裂颅骨，尤其是小儿患者。

2. 影像采集：患者在全麻下、基于有框系统的立体定向手术获取脑干病变组织以活检，固定框架后行 CT 平扫，同时利用 Brainlab iPlan 软件融合、注册影像学资料（包括 MRI 和 CT）。

3. 规划入路、执行手术：依据增强 MRI 避开重要血管以规划手术路径，行立体定向活检术（规划路径见图 1B、C、D 和 I 和图 2 B、C、D 和 I）。

图 1. 病例 1 中 33 岁患者的 MRI 资料及手术规划路径

图 2. 病例 2 中 9 岁患儿的 MRI 资料及手术规划路径

总结

框架系统立体定向活检术已广泛应用于许多神经外科，并可保证获取病变活检准确性和安全性的最大化。可靠病理学诊断必须基于高质量的样本获取，低位、倾斜框架的立体定向病变活检，使脑干或小脑病变组织获取更便利。

Quick-Weller 教授建议：幕上病变的活检术，直接应用标准化框架立体定向技术；而结合立体定向手术的安全性和有效性等优点，应用改良版的低位、倾斜框架的立体定向病变活检更适合后颅窝病变。