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第一节 有关脑卒中康复的理论与原则 [中枢性瘫痪的一般规律性] 由大脑皮质锥体细胞或/和其传出纤维（锥体束）受损引起的瘫痪，称为上运动神经元性瘫痪或中枢性瘫痪，它与脑干运动核或脊髓前角细胞及其周围神经受损所引起的下运动神经元性瘫痪不同。中枢性瘫痪后，由大脑控制的一些在出生后建立的、为正确保持空间体位和躯体各部位空间关系的平衡和翻正反射，以及经后天学习所获得的一些精巧动作等脑功能将受到抑制；而由脑干和脊髓所控制的一些低级运动因大脑受损而释放，如联合反应（Associated reaction）、共同运动（Synergic movement）和姿势反射（Posture reaction）等。 一、联合反应 是指由健肢运动引起瘫肢肌肉收缩的一种运动。它是一种不随意运动，发自脊髓，见于瘫痪恢复的早期。联合反应在上肢是对称性的，下肢内收、外展为对称性的，屈、伸则为相反性的。这是一种异常运动模式，但可用来诱发瘫肢的活动。 二、共同运动 是指只能按一定模式由意志引起的一种运动。为部分随意运动，同时还有非随意运动的部分，是由脊髓控制的一种原始运动。见于瘫痪恢复的中期，也是一种病态运动模式。此时要注意不要过多的做上肢肘关节的屈伸运动和下肢膝关节的伸屈运动，以免加强这种病态运动模式而不利于康复。 三、姿势反射 是指由体位改变导致四肢屈肌、伸肌张力按一定模式的一种运动，称为姿势反射。这种反射由脑干和脊髓所控制，系中枢性瘫痪时的一种特征，见于瘫痪恢复的早期。随着病情的好转，共同运动减弱，分离运动出现，姿势反射也逐渐减弱，但不能完全消失。它分为： 1、紧张性颈反射 （1）、非对称性紧张性颈反射（ATNR） 颈部扭转：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。故卒中病人卧位时，头应偏向患肢侧。 （2）、对称性紧张性颈反射（STNR） 颈前屈：上肢屈肌和下肢伸肌优势。 颈后伸：上肢伸肌和下肢屈肌优势。故卒中病人应采取颈后伸位与不宜颈屈位。 2、紧张性迷路反射（TLR） 仰卧位：上下肢伸肌优势。 俯卧位：上下肢屈肌优势。 3、紧张性腰髓反射 如下半身向右扭转时：右侧上肢屈肌和下肢伸肌优势；左侧上肢伸肌和下肢屈肌优势。故脑卒中病人卧位时应下半身扭向健侧。 4、其他 侧卧位：上侧上、下肢屈肌优势，下侧上、下肢伸肌优势。 立 位：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。 上述反射都是大脑皮质功能未恢复前的一种脑干和脊髓异常反射。可供卒中病人早期摆放良好肢位时参考，以预防肢体痉挛的发生。因卒中偏瘫的结局常呈Wernicke-Mann姿势，即上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛，此时可利用颈后伸位的对称性紧张性颈反射，引起上肢伸肌优势，下肢屈肌优势以对抗之；余类同。反之，脑卒中病人最忌仰卧位，颈又前屈，此种体位可加重瘫肢的痉挛状态；余类推。 [中枢性偏瘫恢复的规律性] Brunnstrom经详细观察，脑血管病病人的运动恢复可分为六个阶段或六个时期。 第一期 松弛性瘫痪，无运动。 第二期 在共同形式下的运动，出现痉挛。 第三期 主动运动的出现，见于肢体共同运动形式时，痉挛增强。 第四期 在共同形式运动外出现随意运动，痉挛减轻。 第五期 能出现对个别或单独运动的控制。 第六期 恢复至接近正常活动的控制。 一般说来，第一期为病后数日，不超过二周；第二、三期历时约二周至一个月末；第四、五期自病后35日至三个月；第六期为三个月后。第三期为转折期，痉挛将有所减轻，逐渐出现随意运动即皮质功能的恢复，而有分离运动，快速运动和精细动作的出现。但并不是脑血管病病人全可恢复正常。因存在这样那样的原因，可使病期停顿前进。如在病后第二期过多的上肢屈伸活动就可强化屈肌痉挛模式，使病情无法再进一步恢复。从理论上讲，脑卒中的恢复将在三个月后完成，提示康复要尽早开始。 [脑卒中的康复原则] 一、康复应尽早进行。根据“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实：“在缺血性脑卒中时，只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。故康复应个体化和循序渐进。 二、康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑细胞的重组和再功能，因此是一个艰苦的奋斗过程，要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。 三、卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。 四、脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进，如对高血压、动脉硬化、糖尿病以及心脏病等常见病因，应同时进行全面的监护和治疗。 五、卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主。是一个改变“质”的训练，在急性期，主要是抑制异常的原始的反射活动，重建正常的运动模式；其次才是加强肌肉力量的训练。不仅要训练患侧，而且要训练健侧，但强调首先要把重点放在前者。要很好的保护病人和防止并发症的发生。 六、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑等。它们的存在将严重地影响康复的进行和疗效。 七、约40%的脑卒中病人可有复发，对此应加强相应的预防措施。 八、业已证实一些药物，如苯丙胺、溴隐亭、巴氯芬等分别对肢体运动、言语功能的恢复有促进作用和抑制痉挛状态有效；可乐定（Clonidine）、哌唑嗪（Prazoin）、苯妥英钠、安定类药物、苯巴比妥与多巴胺受体的拮抗剂（如氟哌定醇）等，对运动功能的恢复可产生不利影响，故在脑卒中急性期此类药物应少用或不用。 [有关脑的可塑性与功能再组理论] 不少病人在脑卒中后无论在运动功能或言语与认知功能上都会有所进步，其理论基础和生理机制虽然至今还不十分清楚，但有几种机制在动物和人身上已得到证实和支持，如损伤急性作用的消失与脑解剖动力功能的再组织，即脑的可塑性与功能再组理论。 卒中后第一、二周的临床好转，部分归功于卒中区的水肿消退与缺血半暗带的缩小，或与神经元功能的可逆性恢复有关。在这方面临床神经病学有关的各种理论，以及由此而产生的相应药物疗效等方面的资料介绍较多，不再赘述。急性损伤后的另一问题，是神经功能联系不能或称远隔功能抑制（Diaschiasis）。它是指脑的一部分受损后，与其有联系的远隔部分功能将被抑制或停止，过一段时间后因抑制消除功能又可重新恢复。此点已被正电子发射断层扫描（PET）和局部脑血流（rCBF）等现代设备的检测，在动物实验与人脑损伤后的远隔部发现代谢率和血流减少等所证实。抑制的消失，一般被认为是功能缓慢恢复的重要机制，恢复的速度与程度可受药物制剂的影响。如苯丙胺等去甲肾上腺素能性药物，已被证实能促进卒中后脑远隔功能抑制的消退，并在运动疗法的基础上增进运动、认知、言语功能的恢复。脑的失神经超敏（Denervation Supersensitivity）与代偿性发芽（Compensatory Sprouting）被认为是抑制消失和功能恢复的机制。 替代论与脑功能再组，即脑损伤部位的功能经过训练后能由周边未损伤的脑来代替。Jenkins 与Merzenich等在猴的大脑皮质区制作出一个小梗死灶，在周围的反复刺激下大脑皮质的运动感觉代表区获得重新组建，梗死灶周围的完好皮质接替梗死区内的功能，导致瘫痪恢复，并由电生理电位分布描记图所证实。提示其它大脑皮质区也可能具有相同功能，以解释其它脑功能缺失区的功能改进，并可作为康复中“脑功能再组代替”的证明；亦可根据Glees P （1980）与我国李心天（1981）对在顽固性癫痫病人分别切除左、右侧脑半球后的治疗观察，发现所切除侧的大脑半球功能经过训练后大部分可由对侧大脑所代替或代偿来证实。此外大脑中似有某些基础性环路，可供许多不同的神经行为所使用。如枕叶功能经过训练可由毫不相干的顶叶皮质来执行，由此创建了TVSS（tactile vision substitution system，触、视觉代替系统），即盲人经TVSS训练后，可体验到刺激成像在空间而不是在皮肤上。即脑有足够的可塑性去重建功能来代替原来的系统信息。 发芽论在脑损伤后的功能恢复上也起到作用。众所周知，死亡了的脑神经细胞是不可能再生的，但只要细胞体活着，轴束、树突与突触可重新生长起突起，成为发芽走向损伤区，以代替退变的轴束。发芽可分为再生发芽、代偿发芽、侧枝/反应性发芽。前者多见于周围神经系统，后二者多见于中枢神经系统病损时。还有一种叫内生长，即损伤后的扩伸轴束因对远处的生长因子起反应而走向并支配远处目标。原则上发芽可恢复已失去的功能，并建立新的连接。在中枢神经系统中长束缺少再生，但在损伤后神经的连接状态并未静止，在剩余的神经环路中有实质性的结构重组。在大脑皮质与皮质的投射纤维中也可发芽，如邻近未损伤细胞层的树突向损伤处扩伸，以及大脑皮质损伤边缘的轴束重新排列等，与局灶性损伤后功能的恢复也密切相关。如果连接不好或差的发芽可导致病情恶化，将可引起癫痫发作或学习上的障碍等。 突触调整（modulation）乃系另一种重组性机制。发育中的脑神经元是超额产生的，过剩的神经元与神经元间的连接是有选择的。过剩神经元间的连接并不被消除而只是被抑制，这些被抑制的连接在正常时并不起作用或起作用甚微；但在脑卒中等损伤后，这些被抑制的连接经过突触的强度调整，在功能恢复上将起重要作用。脑卒中后，某些功能的重组数小时后即可启动，乃系通过原先存在的神经环路重现所致；潜在的突触重现或功能重组，系由调整或增加环路中的突触强度所致。 近年来，有关神经生长因子对神经系统恢复作用的研究颇多收获，也有人报道在中枢神经系统（CNS）中存在有神经干细胞（NSC），如何运用NSC的CNS再生以及神经生长因子与NSC的结合作用，已成为当今神经科学家的热点研究课题。NSC的运用，将可能为CNS组织工程和CNS的组织再生研究开一条辟崭新的道路。 第二节 脑卒中的分期和康复流程 临床上可将脑卒中分为缺血性和出血性两种。缺血性卒中又可分为血栓形成、栓塞、腔隙性梗死与一过性缺血性发作，由此所造成的脑部器质性损伤统称为脑梗死。脑出血有自发性实质性脑出血和脑蛛网膜下腔出血两种，后者因造成的运动残损（impairment）不多，且病中不宜多动，除非有偏瘫并发症，否则常不作为康复对象。轻度脑卒中因残损不多或较轻，一般病人不愿康复或不需康复，经治疗后功能即可恢复。过重的病人如有意识障碍或存在其它严重影响康复的不利因素时也不适宜康复，故只是中等度到较重度的病人且有明显运动障碍等时才是康复对象。 临床上将脑卒中分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期持续约为二周（有人则主张为一周或一个月），恢复期时间较长，按照世界卫生组织规定8个月后则为后遗症期。黄如训、郭玉璞等建议六个月后为后遗症期，我国现通用的以一年后为后遗症期。 从康复角度，脑卒中可分为三个阶段：卧床期（急性期，早期）、离床期和步行期。这三个时期的康复内容是不相同的。卧床期则以体位交换，保持良好肢位，进行被动运动、起坐训练、床上运动训练和开始日常生活活动训练等为主；离床期应进行坐位训练、平衡训练、起立训练、言语训练、认知功能训练、日常生活活动训练，作业疗法（OT）亦应于此时开始.步行期主要是进行步行训练，是运动能训练中最重要的一项。可先在平行杠内训练，作跨步训练，二点步行与拐杖步行训练等；如一切顺利则可做上下阶梯、跨栏等实际步行训练，最后则为独立行走训练。言语训练、认知训练与ADL训练与OT应继续进行。所谓OT是指对上肢的运动机能训练的总称，包括对关节活动度的训练、手部及上肢的协调性运动、技巧与技能性训练、利手交换训练及日常生活活动训练等。 第三节 脑卒中时的功能障碍评定 脑卒中后常有功能障碍，表现为偏瘫、两侧瘫、言语障碍，认知功能障碍与情感障碍等。为了治疗、康复前后的疗效对比，国内外同行间康复资料的交流和与国际接轨，就应选用国际通用的量表进行评定。 脑卒中后的障碍可分为三个层次，即残损（impairment），此时可有精神、生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。如处理得法，残损减轻甚至恢复，否则即成为残疾（disability）、残障（handicap）的原因。残疾时，个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残损和残疾均可导致残障，此时个体不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。故在脑卒中后，即应根据以上三个层次对病人的功能进行评定。 一、残损水平的评定 急性脑卒中病人住院后，可根据情况除体格检查、神经系统检查与规定的化验检查外，尚应进行下述检查：①意识状态的评定，如有昏迷，可用格拉斯哥昏迷量表评定，如无可用MMSE量表与Hachinski量表判定，后者可对意识障碍的性质作出决定；②肌力的评定，即常用的Lovett六级肌力评定法；③运动功能的评定，可用Fugl-Meyer（FMA）评定法、运动评估量表（MAS）、Brunnstrom脑卒中恢复六阶段理论或Mathew量表。对神经科医师来说Brunnstrom法易被接受但量化不足，故常用的为脑卒中功能缺损量表。其中有我国的脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、加拿大神经功能量表（CNS）、斯堪地纳维亚量表（SSS）、欧洲卒中量表（ESS）、脑卒中神经功能统一量表（UNSS）与日本脑卒中残损评定法（SIAS），各法均有其优缺点。我国缺损量表于1995年曾被重新修订，由陈清棠教授执笔整理，应用上尚称简便，且费时不多，但对其信度、效度等方面尚未经大样本、多中心的验证，且仅只能用于颈内动脉系统卒中病人乃其缺点。上述诸表中的唯一能用于颈内和椎基底动脉系统卒中的是美国NIHSS，其信度、效度标准是最好的。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。 二、残疾水平的评定 是指对能力障碍、个体水平残疾的评定，一般多通过对病人的日常生活活动能力（ADL）来评定。ADL可分为二种，一种是基础性的ADL（BADL），指进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、穿衣、大小便控制等10项活动而言。另一种为工具性的ADL（IADL），指操作一些小工具的能力，即评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。对BADL的评定有Barthel指数（BI）与1987年经过修订过的BI量表（称MBI）。BI是目前世界上应用最广，信度、效度较准的残疾量表，且可用于脑卒中急性期的预后推测。其唯一不足的是量表不能反应病人的沟通与认知能力，故1984年美国康复医学11个部门通过联合回顾性研究又制订出了具有独立的功能评定表（FIM）。其信度和效度确定，现已成为美国医学康复统一数据库中的重要组成部分，和目前国际上最流行而适用的功能评定方法。FIM添加了沟通和认知两方面的内容，可敏感地测量出病人的残疾状态。它包括18个项目6个方面的内容：如自理活动、括约肌、转移，进食、交流和社会认知功能，即运动（13项）和认知（5项）多方面的内容。每个项目均为7级评分，从1分的完全依赖到7分的完全独立。有人将FIM与BI作过相关比较，发现两者的高度相关但FIM比BI更确切。FIM评定量表是一个具有专利的量表，要求FIM评定人员需先经培训和考核，取得证书后方可上岗从事此项工作。 三、残障水平的评定 是指对由运动障碍和能力障碍造成人们残疾、残障水平的一种评定。残障评定目前大体分为两类，一类是由医护、康复人员通过观察、询问进行判断的残障量表，另一类是由病人自己判断回答问题进行评定的生活质量问卷。残障量表计有：①格拉斯哥结局评分表。该表本为严重颅脑外伤病人结局而设计的，由于评阅者间的一致性好，已被移用于脑卒中。②Rankin量表（RS）。为评定独立生活水平之用，采用5级评分。在原始量表中使用“残疾”一词，并把行走能力作为一个明确的评分标准，是残障评定量表中最著名的一个。量表由于用词模糊，不能按照残障水平评分，曾被二次进行过修订，最后一次修订为1989年，并命名为牛津残障量表（OHS）。 生活质量的评定也是残障层次中的重要内容。此中Frenchay活动指数（FAI）是专为脑卒中病人设计的一种生活质量评定量表。社会功能评定问卷（FAQ）的IADL量表，系用于卒中病人的随访研究。 由于残障病人的特殊文化背景和经历上的不同，残障的评定很难有一个绝对的统一标准。同时它还受社会环境的影响，且不能与残疾那样进行直接观察，故评定残障时不应作为卒中的主要结局。有关各层次量表的内容，请参阅王拥军等著的“现代神经病学进展”一书。 第四节 脑卒中的结局评定 对脑卒中的结局现时尚无简单而正确的测定，但重要的结局像病人回归家庭或社会还是易于测定的。对卒中康复的目的，特别是那些涉及功能上的最常见的评定量表仍推能完成日常生活活动的量表，最常用的仍为BI与FIM两种量表。经严格的信度、效度评定，认为它们是适用于卒中康复的。 BI分大于95（满分为100）者表明能力良好和功能独立，可以回归家庭或社会。大于60分者与行走相关，须给予帮助，此时可考虑出院。这个分很重要，因卒中病人回家后给予帮助即能发挥其一定的功能。 特别要强调的是康复的主要目的是在ADL上的独立。应用上述量表，其目的在于对病人的各种康复功效作轨迹记录，即评定康复计划是否合适，治疗是否有效。其他作为卒中结局的测定还包括行走评定，即在毋需帮助下能行走50米。不管何时，全面的运动功能评定与全面生活质量的测定等，一个量表的测定结果必须应用恰当，错误的选用量表将会引导出错误的信息。 下面引用Wade等应用回归分析预测卒中发病6个月的公式为： 6个月时BI=151-4.3×UI-5.9×AM-2.8×SB-20×H-0.5×年龄 公式中与BI高度相关系数为5个变数，均为独立变数。可将下述评分代入公式中计算。 UI（尿失禁）：1、不失禁；2、稍微失禁；3、常失禁 AM（臂运动缺失）：1、无缺失；2、稍缺失与有一些功能；3、一些活动，但无功能；4、无运动 SB（坐位平衡）：1、正常；2、轻度异常；3、严重异常 H（偏盲）：1、正常；2、视觉失注意（疏忽）；3、偏盲 上述4个变数值愈大，缺失则愈严重。上述5个变数与BI的合并相关系数为0.62。 第五节 康复治疗 一、 运动功能 在美国大约70%~80%的缺血性卒中病人均有某种程度的运动障碍。其严重程度与恢复速度个体差异很大，但总的说来其存活的卒中病人的运动恢复预后良好。在美国Framingham对至少存活了6个月的148名卒中病人的研究中，52%的病人未见明显残疾，且大多数病人能按照典型的运动恢复型式恢复。虽然如本章第二节“二”所示的分期顺序恢复，但许多病人仍可因这样、那样的原因（如误用治疗）恢复至某一期后即不再好转，少数病人可在松弛期后再不进步，而具有严重痉挛的许多其他病人在协同活动后不再进步。 为了增进运动功能，广泛应用的是理学治疗的程序，因而在20世纪50~60年代有许多的治疗技术出现。如50年代Knott和Voss创建了本体神经肌肉促通技术，它主要是对肢体和躯干应用螺旋状与对角线型活动加大阻力以取得疗效，并使肌肉力量增强。Bobath则介导神经发育性治疗，即利用人类正常运动发育的主要阶段顺序来帮助病人恢复运动功能。Bobath方法的关键是促进运动活动，并对痉挛与病理性或共同运动（Synergic Movement）进行抑制。如在移乘时，在运动疗法师的帮助下，病人身体前倾，两手伸直，患指在上，好指在下的手指交叉握拳，然后处于两下肢站起的肌张力抑制体位。行走通常是延迟了，直至病人瘫痪腿足能以承重时，但步伐的质量能在不用助具下得到保证。Brunnstrom的治疗措施在于鼓励协同性运动活动，与Bobath想法不同的是协同性活动被视为进一步恢复的中间阶段。 不幸的是，上述诸学派的物理疗法都缺少良好的证实，也没有证据说明哪一种方法最为有效。然而共同的体验，物理疗法代偿性技术的应用至少能降低卒中病人的致残率。一般来说，运动再训练的进程应注重于功能活动，只要病人的病情稳定即可开始早期运动性活动。近来动物实验认为过早过度运动疗法可能增大半暗带区，应予注意。 在物理治疗上，最近由Carr和Shepherd所倡导的“运动再学习进程”法，强调运动活动实践与特殊功能技巧的相结合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific）。文献报道该进程功效超过传统上述诸法。 最近，并不是根据什么已知的物理疗法理论，提出运动再训练上的一种不同方法，即必须强迫使用偏瘫肢体而约束限用正常肢体。根据脑的可塑性和功能再组的理论，促使上肢活动部分地得到恢复。这种疗法甚至在卒中多月后启用，亦可导致上肢功能的持续进步。 此外，还有诸如功能性电刺激、生物反馈与其他的物理措施等许多其它增进运动功能的技术，由于看法不同尚未被列为卒中的常规康复方法。 在应用理学治疗的同时，最近还正在进行服用D-苯丙胺，或应用一种悬挂减轻体重训练步行仪以加速瘫肢功能恢复的尝试，并取得了一定的成果。 助具或矫形器虽不能加速运动恢复，但将有助于下肢运动功能的增强和改进。这种助具的设计使行走增加支撑面和再分配下肢的重量，而使行走安全。拐杖是恰当的一种设计，常为下肢无力和平衡障碍者所乐用。能使基地接触面积增大的拐杖，计有单一的手杖型至两点、三点和四点杖以及步行助具杖等可供选用。不问手杖的形式如何，其高度均应达到病人直立、臂伸直时腕的横纹水平。 卒中时最常用的矫形器是踝-足矫形器（AFＯ），基本上是一种生物机械力学系统的矫形器，具有保护、纠正、帮助与替代等多种功能。AFO可替代足背屈力弱，因而能改善脚趾在步态摆动期的障碍；尚可纠正过度的跖屈张力，使脚趾、脚跟正常着地和纠正踝内翻。在限定踝的活动下，AFO尚可设计成改变在膝部着力的瞬间帮助站立时的膝关节状态。如站立时膝易前倾，增加AFO跖屈量能使膝较早伸展而防止前倾，其角度为50~80时一般是可以耐受的。如膝呈过伸可增加AFO背屈度，虽然需要较大的股四头肌力但能减少膝过伸。大多数矫形器系用塑料制成，习惯性的设计为个别病人所用，且需要有特殊的适应性（如关节制动与突缘等）。矫形器虽对运动功能具有很大帮助，但也具有抗阻其它所希望的活动的弊端。在设计时要防止对皮肤的损害，注意价格不宜过高；同时要注重现实，如对一个有疏忽（neglect）或平衡障碍严重的病人想通过AFO来改进行走，或者病人的髋屈曲肌力量太弱想通过AFO来改变步态的摆动期使小腿前进是有困难的。对具有足够自然肌肉代替形式且能安全完成成功能任务的病人，不应开给矫形器的处方。 约80%的卒中病人最后可获得行走能力，但因神经缺失症状的严重度不同而需要时间。有些病人甚至难以重新独立行走了。对那些暂时或永久不能行走的病人，一辆适当的轮椅能大大增加病人的活动。轻偏瘫病人一般需要一辆半侧轮椅，坐位高度较标准成人轮椅低3.8~5.08 cm，并具有一个可取下的足托，以便健肢与腿可进入轮椅。为了舒适和适合功能，轮椅背、深度、坐位角度均需很好考虑，因轮椅的坐板与背板常能改进偏瘫病人的姿位。 痉挛状态常见于偏轻瘫病人。肌无力和包括活动的异常模式（即协同性运动障碍，作用肌和拮抗肌的同时收缩）等其他“上运动神经元综合征”症状最易导致功能上的残疾。根据临床体验，当痉挛状态是因固定肌挛缩或伴有集体痉挛（mass spasm）所致，当痉挛严重或引发疼痛时应予治疗，并能使功能有所改进。可先试用简单的物理措施，如进行一定范围的活动锻炼或长时间的固定牵拉。对严重痉挛状态或集体痉挛，可选用丹曲林（dantrolene）等全身性药物。该药直接作用于肌肉，并可引起全身性肌无力和功能下降，且约0.2%~0.3%病人在应用60天后可出现肝功衰竭而值得注意。巴氯芬和安定在治疗脊髓源性痉挛状态的有效性已被确立，但对卒中后痉挛状态的疗效欠佳，且均可引起卒中病人的记忆和注意障碍。 当出现一种特殊运动障碍，如过度的髋内收影响行走或由挛缩引起的痉挛状态时，对局部痉挛状态的治疗常选用传统的、永久的，诸如神经切断、选择性后根切断与肌腱切断术等外科处理，亦可试行乙醇或酚、肉毒毒素（BTXA）注射等暂时的“运动点阻滞”治疗。 二、失语症和语言障碍 卒中后，在我国约22%~32%病人有言语障碍，其中22%为失语症。在失语症的分类上，常根据其流畅性与能否复述等标准可分出许多亚型，但在一些病人其精确分类是不可能的，在大多数情况下，失语症的亚型与特殊的解剖损伤具有一致性的，但仍可有例外。 有关语言能力的许多信息可在床旁或临床检查时获得。因为病人的社交技巧和自主反应是常常保存的。检查应从理解、复述、命名、读写方面予以严格评定。 失语症的检查方法甚多，西方常用的有波士顿失语症检查法与西方失语症成套测验法等。在我国，有1988年由王新德、高素荣、胡超群等共同拟订的汉语失语症检查法（草案），以及相继的北京医科大学汉语失语症成套测验法（进行过标准化研究）、北汉语失语症检查法（由草案修订）与科学院心理研究所胡超群的失语症检查法等。上述诸法异曲同工且均能量化，但缺乏大样本、多中心协作的信度与效度测定。 语言的恢复具有一定的特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关，特别是疗效最好的运动性失语。完全性失语（global aphasia）也可有进步，特别是表现在言语接受的能力上。随着时间的推移甚至未予治疗，许多病人的失语症常可有不同程度的好转。 失语症的治疗作用仍有争论，国外有些随机的研究不能提供有利的证明，但一些特殊的治疗技术如Schuell刺激疗法等，偶对个别病人还是有效的。一般来说，表达性（运动性）失语症较接受障碍（感觉）性失语症容易治疗。旋韵音律性（Medolic intonation therapy）应用旋律或节奏性轻敲有利于词语的发出，手姿语言偶而也有帮助。据近期报道，D-苯丙胺、溴隐亭等药物结合言语训练能有助于言语的恢复。 当卒中导致大脑半球或脑广泛病变时，常出现构音障碍。因失语症、失用症常与构音障碍共存，且后者常是短期的，故其发病率不易肯定。构音障碍病人的理解能力存在，教会病人采用代偿性技术，提示病人说话速度要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。 在严重的构音障碍和失语症病人，选择性或扩大（扩音）性的沟通设计是有效的，可通过简单的交流板到尖端的电子交流盘进行治疗。后者通过计算机作用，有数字化语言或在键上印就生活上常用的需求语，如“饥饿”、“口渴”、“大便”、“小便”、“寒冷”、“洗澡”、“读”、“写”、“谢谢”等。只要按键即可有言语，以便照顾者知道，但需病人意识清楚，手可操作才行。在卒中早期，简单不太贵的的系统对病人表达的需要是有帮助的；但对复杂的和太贵的电子系统，在决定建议前最好由多学科共同予以评定，同时还要考虑到病人的认知状态、喜爱、动力与价格以及治程等方面的实际问题。 当非优势大脑半球卒中时，可出现失音韵或失去语言的情感内容。既可表现为表达性的，如语调不正确；亦可表现为接受性的，即病人不能赏识他人的情感性语调。当脑干卒中时，可因声带麻痹而出现发音嘶哑，或因软腭麻痹而出现浓鼻音言语，后者可通过软腭修复等手术予以治疗。 三、认知障碍 卒中后可有许多认知障碍，具体表现如痴呆以及注意和记忆障碍等，非优势大脑半球病变还可出现视觉-空间功能异常和疏忽症。正式的神经生理测验可对功能缺失进行定量判定，并能发现细微而又重要的功能缺损。 老年人可患有痴呆或卒中，或兼而有之。国外资料显示痴呆的患病率在60岁时为10%，80岁时就增加到25%。我国尚缺乏这方面的确切流调资料，在北方似乎以血管性痴呆较多，且已成为痴呆的第二位致因，即急性卒中前已患有痴呆。不管卒中前是否患有痴呆，根据基础人群的研究结果，显示卒中后的认知功能均受到进一步的损伤，和伴有一个较差的功能结局。由于痴呆时的注意力下降和难以学习新事物，此类病人将难以参加一个完整性的康复进程。 对轻度痴呆病人，可通过训练病人多记录或运用视觉提醒物来代偿记忆的丧失。如果说病人不认真执行，对日常生活将无多大帮助。由于严重痴呆病人情绪淡漠和缺乏自知能，康复将会显得更加复杂和困难了。 注意缺失将阻碍新事物编码，而成为不能学习的原因。集中注意（focused attention），系指对特殊性视、听和触觉作出分离反应的能力。持续性注意（sustained attention），系指对持续性或反复性活动作出持续和一致性行为反应的能力。选择性注意（selective attenteon），系指对刺激的鉴别需要作出活化和抑制性反应维持认知倾向的能力。交替性注意（alternating attention），系指在不同认知的任务间，病人大脑对实验变动灵活性的容量。分离性注意（divided attention），系指对同时众多任务分别作出反应的能力。以上各种注意均可受损。 从实践的角度看，注意缺失病人的治疗需要在控制环境下进行。例如对选择性或分离性注意缺失病人的所有治疗阶段都应在一个分离的屋中进行，这样才可获得迅速的进展。 非优势大脑半球卒中的功能损伤，可表现为注意障碍的疏忽症或视觉知觉的障碍，并可引起严重残疾，有些研究认为其康复效果甚至更差。约20%~31%的卒中病人患有疏忽症，如在进食或阅读时对病变对侧失去注意，穿衣困难，对周围环境不易认识，当驾驶或驱动轮椅时常用病变侧手指抓握轮辐条或冲向周围危险物，此时安全即成为关注的重要问题。由于许多患有疏忽症的病人缺少自知力，治疗设计就显得更加困难。临床上也曾尝试过包括视觉和言词上使疏忽侧受到注意、视觉扫描和躯体感觉意识到的训练、电视反馈、计算机扫描与注意训练等多种治疗方法，在个别作业上虽曾获得一些疗效和进步，但对ADLs和其他任务尚缺乏有效而恒定的证据。Fresnel折光物体（prisms）、眼罩（eye patching）与溴隐亭疗法也正在试用，有幸的是许多卒中病人的疏忽症在病后3个月内常会消失。 卒中后的常见认知功能障碍还有失用，包括那些需要语言和动作上的技巧而影响生活和工作。对动作性任务的治疗要集中在自动性活动上，此点常较技巧性意向性活动效果为好。 四、日常生活活动 训练卒中病人独立生活的能力将是康复的一个重要内容，在完成ADLs训练与返归家庭间存在一个重要的相互关系。ADLs上的自立是卒中后每一个生活质量上的全面而美满的标志，并能培养病人的自信与自立感。一般能接受的基础ADLs训练，包括进食、穿衣、沐浴、修饰、就厕、转乘和步行等动作。可将每一项活动妙巧地分解成若干组成部分，当每一成分准备好后，再进行整合和实践。如整个自立不可能，可鼓励病人在别人的帮助下尽量提供其剩余的活动能力。 为完成ADLs训练还可选用一些适用的装置，如便于进食的特殊器皿、衣着钩与其他适合的衣着，一只手牙刷和各种形式的助具等。 五、并发症的康复 1、卒中病人的康复受到许多同时并存的内科疾患的干扰，如糖尿病、高血压、周围血管病和退性性关节炎或关节病。对心脏疾病应更加注意，因它已成为卒中存活者死亡的常见原因之一，如心绞痛与充血性心脏衰竭所致的呼吸困难常限制了病人的康复。下肢深静脉血栓形成（DVT）多见于瘫痪侧下肢和卧床病人，常在康复病房中引起可怕的肺栓塞性骤死。肺栓塞的发病率约为1%~3%，症状表现常不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，且在体位改变时加重。因此，对康复病人应详细检查有无DVT和肺栓塞的症状和体征是十分必要的，对长期卧床的严重卒中病人还应进行预防性治疗。至今虽无最有效的预防措施，但将膝部抬高和穿弹力袜以增进偏瘫侧腘窝部与大腿的血流仍认为是首要。小腿空气加压可减少普外手术后的DVT，但在卒中病人尚未得到充分研究。低剂量肝素皮下注射或低分子类肝素（heparinoid）的应用，已被证实对卒中后的DVT有较好预防作用。 2、吞咽与营养 大多数住院的急性卒中病人的营养状况欠佳，转至康复单位后仍有16%左右的病人处于营养低下状态，这点似乎与年龄和内科并发症的频率，特别是感染有关。 造成卒中后病人营养低下的另一原因为吞咽障碍，且可引起误吸。卒中病人的确切吞咽障碍数还不清楚，但在神志清楚的单侧瘫痪卒中病人的10ml水吞咽试验中，证实约30%病人有临床上的吞咽障碍；床旁的电视吞咽障碍检查最后确定42%~80%的病人有误吸现象，并提示临床上“无（silent）误吸”症状的脑干或两侧大脑半球卒中病人具有更高的误吸危险性。由上可见，电视检查较水吞咽检查能够发现更多的吞咽问题，提供吞咽的特性和误吸程度。临诊中，大约三分之一的卒中病人可发生吸入性肺炎，且为吸入性致死的主要原因。为此，对意识不清或临床上有明显误吸的病人应严禁经口进食而改由鼻饲直到病情进步之时。 卒中病人的吞咽障碍常常恢复得很快，对轻~中度的吞咽障碍可用鼻饲作为过渡，一旦病情改善即予撤除。病人进食时要坐起，食物以软食、冻状或糊状的粘稠（常加用增稠剂）食物为宜，食物大小由护理者根据反应而定，一般可将其做成如“中药丸”大小和尽量置于舌根部以利吞咽。还可由言语或语言病理学家教导各种吞咽代偿技巧，如颏声带上（supraglottic）吞咽。此时，先吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合喉部再吞咽。吞咽后咳嗽一声，将肺中气体排出，以喷吹出残留在咽喉部的食物残渣，并由电视作出评定。Mendelsohn操作，是该法能延长环状软骨咽喉张开的时间。研究证明，当喉向上移动时，环状软骨咽喉张开最大，故吞咽后将喉结节保持在最高点多一些时间。计数秒钟，使食物便于进入食道。某些病人可在多次吞咽或咳嗽后进行吞咽将有助于吞咽。由于病人不能进食液体而易发生失水，应随时注意和及时处理。 3、泌尿功能障碍 常见的有小便失禁，其发生率在国外卒中恢复早期为38%~60%。小便失禁常为卒中后果不佳的象征之一，也是决定病人回返家庭时要面对的一个实际问题。 小便失禁与卒中病灶大小、神经系统功能缺失程度、是否有失语或痴呆和低Barthel指数都有关系，但似与卒中部位无关。大多数病人的尿动力学检查正常，尿失禁是因逼尿肌高反射性所致（但因糖尿病性神经病或服用抗胆碱能性药物的少数病人的逼尿肌可呈低反射性）。这类病人的尿失禁常因患有失语症或认知功能缺陷，而不能表达小便的要求所致。尿失禁随着时间的推移可有进步，最好的治疗办法是拟定严格的小便程序，对膀胱高反射性的治疗似乎并不能改善结局且有一定的副作用。 由于卒中后膀胱功能的不同，在一个加强性康复程序开始前，每一个病人都应测定小便后的残余尿量，36%~53%卒中早期病人的残余尿量是增加的，且与时间的推移改善不大。此类病人的尿动力与膀胱镜检查虽有不同发现，但根据尿后残余尿量可得出一个实用的流程处理。即： 残余尿＜50 ml，不失禁，不需治疗； 残余尿＜50 ml，失禁，定时小便程序； 残余尿＞50 ml，（尿流动力学，膀胱镜），正常或逼尿肌高反射性，定时小便程序，监测残余尿量： 残余尿＞50 ml，（尿流动力学，膀胱镜），逼尿肌低反射性，间歇性导尿； 残余尿＞50 ml，（尿流动力学，膀胱镜），尿出口阻塞，泌尿科处理。 如无尿路出口阻塞者可行保守治疗。对那些正常或高反射性膀胱尿失禁病人，恰当的处理为拟订严格的排尿程序计划。对那些尿后残余尿多的病人，不管是否有尿失禁均可用间歇性导尿，除非有例外一般不用留置尿管或药物处理。 4、疼痛综合征 当梗死或出血涉及丘脑的后外侧部时可有丘脑性（Dejerine-Roussy）疼痛综合征。其特点为感觉减退或过敏并伴有触痛，对细小感觉刺激的错误感知而引起剧烈疼痛的一种感觉过度现象，对抗抑郁和抗惊厥制剂的疗效不佳。顶叶深部白质病变亦可引起同样的综合征，可能是丘脑皮质性失连接后的一种综合征。 70%~80%的偏瘫病人可出现肩痛。对其发生机理虽已有很多研究，但至今仍缺乏一个一致性的学说和解释。众所周知，肩部是一个高度活动与缺少平衡的关节，且对外伤高度敏感。肩关节稳定有赖于旋转韧带（由岗上肌、岗下肌、小圆肌及肩胛下肌等伸入之纤维组成的肩关节球上之韧带）的固定，肌肉瘫痪或无力时易使肩关节半脱位，有些研究证实肩关节半脱位和偏瘫病人的肩痛有关，系因引力拖拉瘫肢使肩关节囊和肩胛上肌牵张所致，其他结论则多互有矛盾。 有人应用关节描记器检查法进行这方面的研究，发现卒中病人偏瘫侧的肩关节旋转环带有撕裂，但另一些研究却未得到证实，但发现有粘连性囊炎的证据。少数病人的EMG检查显示有失神经现象，提示臂丛或肩胛上神经受到损伤。正常时，乏力的肩关节被动外展而无适当的外旋转（由旋转环带完成），压迫三角肌下囊或肩胛上肌的肌腱或二头肌的长头而引起肌腱或囊炎所致；痉挛状态也可能为肩痛的原因之一。有资料报告15%~41%卒中病人的偏瘫侧肢体还可发生反射性的交感性营养不良症状，一般起病缓慢且多在卒中后1~3月发生。具体表现为指、腕及肩关节的活动性疼痛，手部水肿与温度异常等自主神经功能障碍。诊断常是临床性的，骨骼扫描常有阳性所见。大多数病人的症状轻而呈自限性。临床上，多采用被动活动和非类固醇性抗炎制剂治疗。较多的顽固病例对短程皮质类固醇治疗有效，需要时偶可试行颈上神经节封闭术。 由于肩痛的原因甚多，给预防带来较大困难。但避免不必要的外伤，教会工作人员与家属了解肩关节活动时的运动范围，在转移或移动病人时应如何保护好肩关节，千万不要牵拉病肩等预防措施是为首要。肩关节半脱位在引发肩痛中的作用虽尚不清楚，但仍应将卒中早期病人的瘫痪上肢于坐位时置于其身前的桌上，坐轮椅时应置于臂槽板上。总之要将瘫痪侧的肩、臂与手托起，不使下垂而造成肩关节半脱位。如已出现肩痛，则应根据情况作出诊断和给予恰当的治疗。 5、抑郁症 约25%到70%卒中后病人可出现抑郁症表现。卒中后第一年可有情绪抑郁下降，如以后仍有即可产生慢性抑郁症的高危状态。 有些研究指出卒中后的抑郁与大脑半球前部病变有关，然其他研究者却未能得到进一步的证实，但卒中后的抑郁与卒中后2年的更坏功能后果有联系，所幸的是氟西汀（百优解，Fluoxetine）等抗抑郁制剂对卒中后抑郁均有较好疗效。 |
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