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潘忠 江苏省溧阳市人民法院
关联内容阅读链接 点击目录标题打开阅读： 裁判摘要 根据医疗规律，实践中伤残鉴定的时机一般应在医疗终结之后，即受害人经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其功能恢复到一定的程度并处于稳定状态时才能准确地评定伤残等级。如果治疗未终结会导致受害人的伤残等级实际上并不能确定，也必然会影响伤残鉴定结果的科学性和准确性；如果受害人治疗终结之后，通过法院委托鉴定不构成伤残等级之后，在明知不符合重新鉴定条件的前提下，又通过交警中队另行委托鉴定机构进行鉴定，由于法院委托鉴定在先，原则上应采信法院委托鉴定机构出具的司法鉴定意见书的意见。 案例一 2012年9月25 日，许某驾驶机动车与黄某发生了碰撞，造成黄某受伤、两车受损的交通事故。该事故经过了交警大队的认定，许某与黄某均负事故的同等责任。黄某受伤之日，被送至医院治疗，经诊断结论为：1.左额颞顶部硬膜下血肿 2.左额叶脑挫裂伤……于2012年9月28日出院。 经法院委托，常州市德安医院司法鉴定所于2013年6月20日出具的司法鉴定意见书，认定：1、黄某因交通事故构成三级伤残；运动型失语构成四级伤残，肢体瘫痪构成四级伤残；颅骨缺损构成十级伤残…… 该司法鉴定意见书作出后的下个月，黄某又入住至医院治疗，花费医药费6万余元。对方当事人认为黄某伤情并未稳定就去申请伤残鉴定，对该司法鉴定所作出的伤残鉴定意见书的真实性不予认可，故申请重新鉴定。法院向常州市德安医院司法鉴定所发质询函，该所回复解释：“ 其后续的治疗是可能影响到本所当时的鉴定结论的，由于鉴定结论是应该根据鉴定当时的检查情况而定夺，故被鉴定人目前的伤残程度、误工期、护理期、营养期鉴定应根据现在的检查情况而定……” 为此，司法鉴定科学研究所接受法院委托，对黄某的伤情进行重新鉴定。2014年12月30日，司法鉴定科学研究所作出司法鉴定意见书，认定：黄某患有器质性精神障碍，目前其智力明显受损，情感不适切，性格改变，在精神状况的影响下，其日常生活能力严重受限，仅限于居住范围内活动，社会交往严重受限，构成四级伤残；颅脑等交通伤，后遗偏瘫（肌力4级以下）、颅脑缺损（修补），分别评定为四级、十级伤残…… 一审法院认为： 关于司法鉴定意见书的效力问题，常州市德安医院司法鉴定所对黄某进行伤残鉴定时，黄某病情尚未稳定，亦未治疗终结，且该司法鉴定意见所亦书面回函称“其后续的治疗是有可能影响到本所当时的鉴定结论的。由于鉴定结论是应该根据鉴定当时的检查情况而定，故被鉴定人目前的伤残程度、误工期、护理期、营养期鉴定应根据现在的检查情况而定”，故对常州市德安医院司法鉴定所作出的司法鉴定书的效力，法院不予采信。司法鉴定科学技术研究所作出的重新鉴定意见书鉴定程序合法，具有相应的鉴定资质，且系黄某伤情稳定后作出，故法院予以采信。综上，判令保险公司在交强险和商业第三者责任险限额内赔偿原告黄某损失合计422000元；被告许某向原告黄某赔偿因交通事故产生损失84059.2元；驳回原告黄某其他诉讼请求。 一审判决作出后，双方当事人均未提出上诉，一审判决已经发生法律效力。 案例二 2012年2月23日，朱某驾驶轿车撞到王某，造成王某受伤。经交警大队认定，朱某应承担事故的全部责任，王某不承担事故责任。之后，王某被送至医院住院治疗，经诊断为右胫骨下段骨折，全身多处皮肤挫伤，并行切开复位内固定手术。2013年4月25日，王某又至医院住院治疗，行内固定取出手术，后于2013年5月5日出院。 在内固定取出三个月之后，王某向法院申请进行诉前鉴定，请求法院委托鉴定机构对其伤残等级、护理期限、误工期以及营养期进行司法鉴定，后经法院委托，常州市德安医院司法鉴定所作出鉴定意见书，认定王某因交通事故致右胫骨下段骨折等未构成伤残等级……因原告王某对常州市德安医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书不服，其又通过交警大队委托南京金陵司法鉴定所对其伤残进行鉴定，南京金陵司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定王某构成十级伤残……对方当事人认为，根据最高院关于民事诉讼证据若干规定，鉴定机构的选择应当由原、被告双方共同委托或者在协商不成的情况下由法院指定，所以原告的鉴定应当通知被告，故对南京金陵司法鉴定所出具的鉴定报告不予认可。 法院认为，本案的争议焦点是：法院应当采用常州市德安医院司法鉴定所的作出的司法鉴定意见书还是采用南京金陵司法鉴定所作出的司法鉴定意见书。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。经法院委托，常州市德安医院司法鉴定所的鉴定意见系王某治疗终结，病情稳定后作出，该次鉴定程序合法，对该鉴定机构作出的司法鉴定意见书的效力，法院予以采纳。原告王某在明知其伤情没有发生明显变化的情况下，其如果对常州市德安医院司法鉴定作出的鉴定意见书不服，有权向法院申请重新鉴定。但其以交警大队的名义自行委托南京金陵司法鉴定所对其伤残进行再次进行鉴定，剥夺了其他当事人依法选择鉴定机构的权利，且其送检的材料均未经过当事人质证，故对南京金陵司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的效力，法院不予采信。法院认为应当采信常州市德安医院司法鉴定所出具的鉴定意见书。据此，判令保险公司在交强险和商业第三者责任保险限额范围内向原告赔偿损失合计5845.8元。 一审判决作出后，原、被告双方均未上诉，该判决已生效。 法律评析 一、评残的时机问题分析 医疗终结是指医疗机构或医师对病人或伤残者诊断治疗的全过程的结束，包括病情检查、确诊、药物治疗、手术治疗等医疗措施的结束。根据医疗规律，伤残鉴定的时机一般应在“医疗终结”后，即受害人经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其功能恢复到一定的程度并处于稳定状态时才能准确地评定伤残等级。如果治疗未终结会导致受害人的伤残等级实际上并不能确定，也必然会影响伤残鉴定结果的科学性和准确性。公安部《道路交通事故受伤人员伤残评定》第3.2条规定，道路交通事故受伤人员伤残评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。结合本案，黄某在做第一次伤残鉴定后不久，又花去了大量的医药费，由此可以看出其病情尚未稳定，还需要继续治疗，当时的病情尚不能准确评定其伤残等级。 二、问题的衍生：内固定尚未取出前，能否作伤残鉴定？ 实践中，不乏有这样的情形，有的受害者因交通事故受伤骨折，行内固定手术，该内固定往往一年后再取出，甚至有的时间更长，而受害者由于受伤，丧失一定的劳动能力，不能像往常一样正常地工作，如果不能及时获得赔偿，势必影响其家庭的正常生活；有的保险公司，甚至以受害者受伤之日起超过一年未主张权利为由提起诉讼时效抗辩，受害者担心超过诉讼时效。由此，有的受害者内固定尚未取出，即向法院申请重新鉴定。笔者认为，在内固定尚未取出前，能否作伤残鉴定，不能一概而论。对于一般情况下，内固定仍在体内，尚需二次手术，应属治疗未终结，其内固定所在的位置一般会造成其活动能力受限，对其伤残等级评定可能造成影响，因此进行伤残评定的时机不成熟。但对于有的年迈老人而言，可能考虑到其体质健康问题，如果医生通过医嘱的方式建议其内固定没有必要再取出，在此情况下，如果强求其非要等到内固定取出之后才能评残，其不符合客观实际情况。如果受害者因交通事故受伤导致生活困难，但尚未达到作伤残鉴定的时机，笔者建议受害者可以就其前期医药费、住院伙食补助费、营养费先主张相应的权利，以解燃眉之急。 三、鉴定程序的合法性审查 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”这里可以看出，法律不禁止当事人单方委托鉴定。实务中，保险公司往往认为交警中队或者律师事务所委托的鉴定机构系当事人单方委托，鉴定机构选择时，并未通知过对方当事人，材料亦未经过质证，对鉴定意见书提出较大的异议。 也正是基于此，为了规范操作，2015年期间，江苏省公安厅交通警察总队下发《关于道路交通事故检验鉴定有关问题的通知》苏公交（2015）8号文件，其中第二条规定，伤残评定由当事人共同商定、委托有资质的司法鉴定机构进行评定，商定不成的，应当由各方当事人共同摇号确定。经通知任何一方当事人不到场的，不影响摇号正常进行。摇号时，应当通知当事人投保的保险机构到场监督。公安机关交通管理部门提供摇号随机选择的方式，按就近原则，提供不少于三家同类型的交通事故司法鉴定机构让当事人选择。 诚如案例二中的王某，其因交通事故受伤，其内固定取出之后，向法院申请鉴定，结果为不构成伤残等级，在其伤情已经稳定情况下，又以交警大队的名义委托其他司法鉴定所，对其伤残再次进行鉴定，剥夺了其他当事人依法选择鉴定机构的权利，且其送检的材料均未经过当事人质证，故笔者认为从程序公平正义原则以及维护司法鉴定程序统一性与稳定性的角度考量，当法院委托鉴定机构和交警中队委托鉴定机构分别出具的司法鉴定意见书不一致时，由于法院委托在先，应当以法院委托鉴定机构出具的鉴定意见书为准。 可能有人会问，既然案例二中的两份司法鉴定意见书的意见不一致，是否可以再另行委托级别以及权威性更高的司法鉴定机构进行重新鉴定？ 笔者认为不妥，理由如下：前提条件是王某并不符合重新鉴定的条件，倘若放任当事人随意鉴定，将导致整个司法鉴定秩序的混乱乃至影响到司法的公平正义。 四、伤残鉴定标准具体适用分析 在人身损害案件的审判实践中，进入诉讼程序的人身损害案件大部分都涉及到伤残等级鉴定，因此伤残等级鉴定的标准对于人身损害案件审理至关重要。由于基础法律关系不同，人身伤残鉴定可分为工伤和职业病鉴定、道路交通事故受伤人员伤残鉴定、医疗损害责任伤残鉴定和其他一般人身伤害伤残鉴定。基础法律关系不同，则采用的鉴定标准亦不一样，这在实务中亦值得注意。实务中，不乏有这样的情形，有的当事人在通过律师事务所委托时，没有明确其伤残鉴定标准，鉴定机构则随意套用某一鉴定标准，导致在出具伤残鉴定意见书时，适用鉴定标准错误，对方当事人以此为由，向法院申请重新鉴定。 由于机动车交通事故责任纠纷以及工伤保险待遇纠纷该两种不同类型的案件有两种专门的国家鉴定标准，即《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T 16180-2014，故笔者对此不再重点阐述。 对于普通人身损害赔偿的鉴定标准，一般人身损害案件的伤残鉴定标准目前全国并未有统一的规定。 有观点认为应适用《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，理由是道路交通事故损害赔偿的计算方式与一般人身损害一致，都主要是适用最高法院《关于审理人身损害赔偿案件的司法解释》。以上海为例，上海高院在2003年民一庭《民事法律适用问答选登（二）》中明确：“工伤的伤残鉴定标准是建立在用人单位对劳动者所负有的特殊保障义务基础上的，因此，这一标准只能适用于劳动者因在工作中导致的伤残事故进行的鉴定，而不能适用于其他类型的人身损害伤残鉴定，其他的人身损害伤残事故，在目前无其他标准的情况下，可以参照适用道路交通事故伤残鉴定标准作出鉴定”。 还有观点认为，应当参照最高法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，主要理由是，该规定虽未经最高法院审判委员会审批予以正式颁行，但是该标准自2005年1月1日起在浙江省已试行。笔者甚至发现，江苏和北京等地区亦有其自身的鉴定标准。例如：北京市司法鉴定业协会于2009年12月1日发布了《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》（京司鉴协发[2009]4号），规定对于一般人身损害案件适用其自行制定的这一标准。 借此机会，本文将重点阐述医疗损害鉴定标准。关于医疗损害鉴定，是由法定机构和人员对医疗行为所作的审定，即通过调查研究、讨论分析、判定性质得出结论的过程，具体表现为医疗过错大小以及原因力大小等内容进行鉴定。在侵权责任法实施之前，医疗侵权纠纷区分医疗事故纠纷和非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷。医疗事故纠纷的赔偿标准是根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，其鉴定标准亦是依据《医疗事故分级标准（试行）》。《侵权责任法》实施之后，医疗损害赔偿纠纷不再区分医疗事故和非医疗事故，具体的赔偿标准统一适用《侵权责任法》的规定，但在涉及到医疗过错鉴定以及伤残等级的鉴定标准时，法律并没有做出明确的规定。 卫生部于2010年6月28日下发的关于做好侵权责任法贯彻实施的通知，该通知第四部分规定，在2010年7月1日之后，对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定，医疗损害责任技术鉴定分级参照《医疗事故分级标准（试行）》执行。有观点认为，如果仍然适用该鉴定标准，则没有从根本上剔除医疗事故鉴定的弊端。在各个地区的实际操作过程中，笔者发现不同的地区对于医疗损害的鉴定标准如何适用，亦有着不同的方法，以江苏、广东、北京、浙江为例，具体如下： 1、广东高院于2011年11月17日颁布了《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》，其中第十六条规定，医疗过错行为致人伤残的，应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定伤残等级，表述为：参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，患者×××的......功能障碍的伤残等级为×级。 2、北京高院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第二十五条规定，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，对涉及人体损伤残疾程度鉴定标准的问题，应统一适用北京司法鉴定业协会制定的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》。 3、浙江高院《关于规范委托医疗损害鉴定的通知》第三条规定，委托医疗损害鉴定，应要求鉴定机构在鉴定意见中对医疗行为有无过错、医疗过失行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度等，一并作出明确；医疗损害分级及患者构成伤残的，均参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定。 4、2010年10月11日，江苏高院和江苏省卫生厅联合制定了《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》，该意见第十条规定，医疗损害行为致人伤残的，参照《医疗事故分级标准（试行）》评定伤残等级。 从上述规定可知，江苏与浙江地区就医疗损害责任纠纷，仍然使用的是《医疗事故分级标准（试行）》，该规定与卫生部的规定相一致；广东地区则适用道路交通事故中的鉴定标准；北京地区则根据其区域制定专门的鉴定标准。 由此，全国各地区法院在具体处理医疗损害纠纷案件中适用的鉴定标准并不是相互一致，不利于相互统一。笔者认为，虽然医疗损害鉴定的双轨制因涉及鉴定体制改革等复杂问题还将在一段时间内存在，且不说孰优孰劣，由于侵权责任法将医疗事故的医疗损害纠纷和非医疗事故的医疗损害纠纷统一归并为医疗损害纠纷，不再区分二元化，并且相应的赔偿标准均统一参照侵权责任法的相关规定，不再适用《医疗事故处理条例》的赔偿标准，则鉴定标准是否应当予以调整，值得思考。 总结 司法鉴定意见具有严谨的科学性、高度的专业性，也存在着失真的可能性。它既不是证据之王，也不是科学的判决。根据法律规定，鉴定意见只是证据的一类，所以采信与否应根据证据规则认定，用完善的证据规则来排除其可能的失真性，只有在被查证属实后才能作为认定案件事实的依据。 核校：焦文 璐蔓 |
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